２００２年７月１日　闽劳社医保［２００２］１３号 各科： 　　为完善医疗服务管理，规范医疗服务行为，确保医疗保险基金运行安全，特制定 《省部属驻榕单位职工基本医疗保险医疗费用稽核管理办法》，现印发给你们，请遵 照执行。 附件：省部属驻榕单位职工基本医疗保险医疗费用稽核管理办法 　　为完善基本医疗保险医疗服务管理，确保医疗保险统筹基金的合理支出，防止医 疗浪费和骗取医疗保险基金行为，督促各定点医疗机构恪守协议规定，做到合理检查、 合理治疗、合理用药和合理收费，特制定省、部属驻榕单位职工基本医疗保险医疗费 用稽核管理办法。 　　一、稽核内容 　　（一）普通门诊 　　１、审查省医疗保险管理中心（以下简称省医保中心）已消算的普通门诊医疗费 用； 　　２、审查普通门诊单次大处方，重点审核单次医疗费用超过５００元，普通门诊 医疗费用月累计超过２０００元。 　　３、审查参保患者连续发生的普通门诊处方，重点审核月就诊次数超过１０次的 就诊费用。 　　４、稽核剔除的内容：非医保对应成医保、错帐剔除、超治疗范围、使用数量超 标、超标收费、重复收费等。经核实，若确认为院方责任的，在费用结算时不予支付。 　　（二）门诊特殊病种 　　１、审查省医保中心已清算的特殊病种门诊医疗费用； 　　２、审查特殊病种门诊单次大处方，重点审核单次医疗费用超过５００元，特殊 病种门诊医疗费用月累计超过２０００元。 　　３、审查参保患者连续发生的特殊病种门诊处方，重点审核月就诊次数超过５次 的就诊费用。 　　４、稽核剔除的内容：非医保对应成医保、错帐剔除、超治疗范围、使用数量超 标、超标收费、重复收费等。经核实，若确认为院方责任的，在费用结算时不予支付。 　　（三）住院 　　１、监控分析住院参保患者的医疗费用日清单； 　　２、审核医保中心已清算的住院医疗费用； 　　３、审核分解住院的医疗费用； 　　４、对易滥用的脂肪乳［长链］、ａ－干扰素（含基因工程干扰素及其亚型）、 胸腺肋、前列地尔（前列腺素Ｅ１）、乌体林斯、多抗甲素针、小牛去蛋白提取物、 重组人白芥素-Ⅱ、脑蛋白水解物注射液、爱迪注射液、参麦注射液、参附注射液、康 莱特注射液、香菇多醣、片仔癀、灵芝胶囊、槐耳颗粒、安多霖胶囊、楼莲胶囊、八 宝丹、贞芪扶正胶囊、霉酚酸酯等药品进行重点监控分桥； 　　５、对未纳入定额结算范围的单病种医疗费用进行重点监控和稽核。 　　６、稽核剔除的内容：非医保对应成医保、错帐剔除、超治疗范围、使用数量超 标、超标收费、重复收费等。经核实，若确认为院方责任的，在费用结算时不予支付。 　　二、稽核依据 　　（一）中华人民共和国药典及权威药学书刊资料； 　　（二）医疗护理技术操作常规及权威医学书刊资料； 　　（三）省级医疗单位服务收费项目及标准； 　　（四）医疗保险“三个目录”（医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与 标准）； 　　（五）省级医保定点医疗机构、定点零售药店服务协议及补充协议； 　　（六）其他有关医保政策规定。 　　三、稽核标准 　　（一）门诊用药按照急性病３天量，慢性病７天量，最多不超过２周用量，特殊 情况经接诊医疗医保办审批，报省医保中心备案，但最长不得超过１个月常规用量； 　　（二）参保患者住院期间的治疗用药应严格按照医疗常规，除危重病抢救外，临 时医嘱不得超过２日用药量； 　　（三）参保患者出院时只能带与本次住院病情有关的药品，药量控制在７日常规 用量内，费用在１０００元以内，特殊情况经经治医院医保办审批，可带２周常规量 药，审批材料应报省医保中心备案。 　　（四）无特殊治疗需要不得超常规进行医技项目检查，不得违背用药常规，超剂 量使用药品及重复使用同类药品，连续多次开具的药品总量不得超过实际用量，不得 使用无用药指征的药物及进行无应用指征的检查治疗项目，严格控制非治疗性用药的 应用，辅助治疗药品费用一般不得超过医疗总费用的２０％； 　　（五）严格掌握入出院标准，不得拒收、推诿符合住院条件的参保患者，特别是 重危患者，不得强行安排不符合出院条件的参保患者出院，也不得将符合出院条件的 参保患者滞留医院，不得挂床，不得分解住院； 　　（六）参保患者医疗费用应全部持卡结算，不得误导参保患者将部分医疗费用另 行用现金进行结算，不得将目录外费用转换成目录内费用。 　　四、稽核方法 　　医疗费用稽核采用计算机稽查和管理人员实地抽查相结合，医院自查自纠和省医 保中心稽查检查相结合的方法。 　　（一）参保患者普通门诊与特殊病种门诊就诊均持卡结算，稽核人员利用信息管 理系统提供的资料，对普通门诊与门诊特殊病种医疗费用进行实时监控； 　　（二）住院参保患者医疗费用通过信息系统传送的日清单，进行逐日稽核监控， 按月完成； 　　（三）省医保中心管理人员每周二、四到定点医疗机构进行医疗服务质量检查， 抽查病历、处方等医疗文书，检查在院病人医疗情况，从中发现医疗服务中存在的问 题。 　　（四）通过出院参保患者问卷调查，对定点医疗机构的医疗服务质量进行监控。 　　（五）通过来访、来信、投诉电话及医保接待日，收集参保患者对医疗服务的意 见和建议。 　　五、稽核要求 　　（一）明确责任，落实到人。普通门诊病人的医疗费用稽核由医疗管理科黄琳同 志负责，林小丹同志配合；门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用稽核由林小丹同志负 责，黄琳同志配合；住院病人的费用稽核由吴娟、狄表同志负责；病历抽查由吴娟同 志总负责。 　　吴娟同志重点负责省立医院、协和医院、福州总院、省皮肤病性病防治院、省老 年医院、省级机关医院、省建新医院、省煤矿中心医院、省金鸡山工人温泉疗养院、 空军４７６医院、医科大学附属口腔医院、福州市第二医院、福州市传染病医院、福 州市皮肤病性病防治院、福州肺科医院、福州市神经精神病防治院、福州市中医院、 福州市鹤龄医院、福州市鼓楼区医院、福州市晋安区医院、福州市马尾区医院、厦门 航空公司福州航卫处、省邮电管理局门诊部、福州大学医院、福建师范大学医院、福 建农林大学医院、福建麦格限科治疗中心、福州回春西药店、福州回春中药店、省药 材公司百合医药店、群众药店、华来医药店等２７家定点医疗机构住院医疗费用和５ 家定点零售药店的医疗费用稽核。狄青同志负责附属第一医院、省肿瘤医院、省妇幼 保健院、省人民医院、省人民二院、福州市第一医院、武警总队医院、台江医院、福 州市第六医院、福州市第七医院、福建省福仁堂医药店、福建省红十字博爱药店、福 吉药店、国药医药店、老药工医药商店第三分店等１０家定点医疗机构住院医疗费用 和５家定点零售药店的医疗费用稽核。 　　吴娟同志负责住院医疗费用的月报表和费用分析；林小丹负责门诊特殊病种费用 分析，黄琳同志负责普通门诊费用分析。 　　（二）普通门诊与门诊特殊病种要做到实时监控，并对重点人群进行重点监控。 在院参保患者医疗费用进行日审核，出院医疗费用逐一审核，不合理收费予以剔除。 经办人员对稽核出的问题要逐日逐项进行登记，并跟踪抓好整改处理工作。稽核有关 情况每月以书面形式报告中心领导。 　　（三）实地检查与重点抽查相结合。省医保中心医疗服务质量检查组每周应抽出 ２天时间深入医院、深入临床进行调查研究，倾听参保患者和定点医疗机构意见，检 查医疗服务质量情况，及时发现问题，不断改进和完善医保管理及医疗服务水平。 (3)