２００１年１１月２６日　闽劳社医保［２００１］１１５号 各定点医疗机构、定点零售药店： 　　根据《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医 疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发［１９９９］１４号）精神， 为加强对定点医疗机构的管理监督，保障参保患者的基本医疗需求，特制定 《２００１年度省部属驻榕单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核实 施细则》，现就考核有关问题通知如下： 　　一、总体要求：为规范医疗服务管理，不断提高医疗服务质量，保障参保思者基 本医疗需求，决定实施定点医疗机构服务质量与医疗费用偿付挂钩制度，参保患者在 定点医疗机构所发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用总额，省医疗保险管理 中心按季偿付９５％，其余５％留作考核款，待年终根据考核结果偿付。 　　二、奖惩办法 　　（一）年终考核总评得分在９０分以上（含９０分）的定点医疗机构，其与医疗 服务质量考核挂钩的考核款全部偿付给定点医疗机构，并予以适当的奖励。 　　（二）年终考核总评得分在９０分以下、８０分以上（含８０分）的定点医疗机 构，其与医疗服务质量考核挂钩的考核款全部偿付给定点医疗机构。 　　（三）年终考核总评分在８０分以下，６０分以上（含６０分）的，与８０分比 每差１分扣除考核款的３％。 　　（四）年终考核总评得分６０分以下（不含６０分）的定点医疗机构，其与医疗 服务质量挂钩的考核款全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取 消定点资格。 　　（五）严重违反基本医疗保险有关政策规定的定点医疗机构，在当年考核得分的 基础上，根据情节轻重再酌情扣分。 　　（六）省医疗保险管理中心根据考核结果确定偿付金额，并于２００２年１月中 旬前将考核款拨付给定点医疗机构。 　　三、考核时间：２００１年１２月１日-２００１年１２月２０日。 　　四、考核小组人员由省医保中心领导、有关科室人员，省医保中心专家咨询小组 部分成员及部分定点医疗机构医保办主任等组成。 　　希望各定点医疗机构高度重视年终考核工作，认真做好准备，积极配合检查，不 断总结经验，深入查找不足，及时改进工作，提高医疗服务水平，为我省医疗保险制 度的建立和完善做出更大贡献。 附件：２００１年度福建省省部属单位职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量 考核实施细则 单位： 序　考核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 分　考核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所扣 实际 号　内容　　　　　 考核内容和要求　　　　　　　　值　办法　　　　　　 评分标准　　　　　　　　　 分数 分数 备注 　　　　 1、定期组织工作人员学习基本医疗保险政　　　　　　 1、未定期组织工作人员学习基本医疗保险 　　　　 策法规，工作人员对医保政策规定较为熟　　　　　　　有关政策规定酌情扣1-3分；抽查部分医 　　 政　悉；(5分)　　　　　　　　　　　　　　　　　 听取　务人员对医保主要政策的了解情况，不达 　　　　 2、设置“基本医疗保险政策宣传栏”，编印　　　　　 要求者酌情扣1-3分。 　　 策　基本医疗保险宣传资料和工作简报；(3分)　 10　汇报　2、未设置宣传栏的扣1-2分，未编印医保 1　　　　3、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员　　　　　　 政策有关宣传资料的扣1-2分； 　　 宣　提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。　分　查阅　3、未公布咨询与投诉电话扣1-2；不认真 　　　　 (3分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 资料妥善处理参保患者投诉扣1-2分。 　　 传　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　资料 　　　　 1、有一名院领导具体分管负责基本医疗保　　　　　　 1、无院领导具体分管基本医疗保险工作的 　　　　 险工作；(3分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 扣1-2分； 　　 医　2、成立医保管理常设机构，“人员、场地、　　 听取　2、无医疗保险管理机构，“三落实”不到 　　　　 设施”三落实；(3分)　　　　　　　　　　　　　　　 位者酌情扣1-3分； 　　 保　3、根据医保政策制定本院医保工作制度，　 15　汇报　3、无医疗保险工作计划或管理措施的扣1 2　　　　年初要有医保工作计划，阶段有医保工作　　　　　　　-3分； 　　 管　总结；(3分)　　　　　　　　　　　　　　 分　查阅　4、未定期进行参保患者医疗及费用分析的 　　 理　4、定期分析参保患者的医疗及费用情况，　　　　　　 扣1-4分，对已暴露出的问题不认真进行 　　　　 及时解决问题，不断完善工作；(6分)　　　　　 资料　整改酌情扣1-3分。 　　　　 1、公布医保就医流程、设置咨询台，方便参　　　　　 1、第一项未执行酌情扣1-3分； 　　　　 保者就医购药；(3分)　　　　　　　　　　　　　　　 2、无专用服务窗口或专用窗口不能满足需 　　　　 2、设立医保患者挂号、结算等专用窗口；(3分)　　　　求扣1-3分； 　　 医　3、优化就医流程，简化就医环节，提供便　　　 查看　3、就医程序繁琐，患者深感不便者扣1-2分； 　　　　 捷、优质的医疗服务；(3分)　　　　　　　　　　　　 4、参保患者满意度每低于5％扣0．5分； 　　 疗　4、参保患者医疗机构医疗服务满意度应大　 20　现场　扣完； 3　　　　于85％；(2分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 5、药品供应率每低于协议规定的5％扣0．5分； 　　 服　5、基本医疗药品品种供应充足，备药率符　 分　查阅　6、使用目录外医疗服务项目未履行医患 　　 务　合协议规定；(3分)　　　　　　　　　　　　　　　　 议的扣0．5-2分；目录外服务项目费用 　　　　 6、使用医保目录外服务项目应签定医患协议，　 资料　例超过协议规定要求的扣1-2分； 　　　　 目录外服务项目费用比例符合规定；(4分)　　　　　　 7、未及时向参保患者发放住院须知及征求 　　　　 7、及时向住院患者发放住院须知及征求意　　　　　　 意见表者扣1-2分。 　　　　 见表(2分) 　　　　 1、积极配合医保中心对诊疗过程及医疗费　　　　　　 1、不积极配合检查监督的酌情扣1-4分； 　　　　 用进行监督、审核并及时提供需要查阅的　　　　　　　2、发现无故拒收、推诿参保患者酌情扣1- 　　　　 医疗档案及有关资料；(5分)　　　　　　　　　　　　 3分； 　　　　 2、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿参保　　　　　 3、发现严重违背因病施治原则者，酌情扣1 　　　　 患者；(3分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 -5分； 　　 医　3、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理　　 查阅　4、第四条违规者酌情扣1-5分； 　　　　 治疗、合理用药；(5分)　　　　　　　　　　　　　　 5、不依诊断标准，弄虚作假者，酌情扣1-2 　　 疗　4、参保职工就诊住院时应进行身份识别，　 30　资料　分； 4　　　　杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名　　　　　　　6、发生等级医疗责任事故扣1-5分，一般 　　 质　住院、分解住院，不得将不符合出院条件　　分　查看　差错事故发生率超标准酌情扣1-3分； 　　 量　患者强行安排出院；(5分)　　　　　　　　　　　　　 7、平均住院天数及次均费用严重超过协议 　　　　 5、认真做好参保职工门诊特殊病种和治疗　　　 现场　者，酌情扣1-4分。 　　　　 项目的审核、把关工作，不得随意降低标准 　　　　 或弄虚作假；(3分) 　　　　 6、无等级医疗责任事故，技术事故及差错 　　　　 发生率控制在规定范围内；(5分) 　　　　 7、平均住院天数及次均费用符合协议规定； 　　　　 (4分) 　　　　 1、严格按《福建省省级医疗单位服务收费　　　　　　 1、医疗收费严重违规酌情扣1-3分；未能 　　　　 项目及标准》收费，不擅自立项目收费或抬　　　　　　及时提供每日费用清单的，扣1-2分， 　　　　 高收费标准，并将检查、治疗、药品各项项　　　　　　院带药严重违规的扣0．5-2分； 　　　　 目的收费标准对外公布，及时向参保患者　　　　　　　2、月报表不符合要求者，酌情扣1-3分； 　　　　 提供费用清单。出院带药有记录且一般不　　　　查看　3、门诊特殊病种费用管理不符合要求者， 　　 医　超过一周；(4分)　　　　　　　　　　　　　　　　　 酌情扣0．5-3分； 　　　　 2、每月及时报送参保患者的医疗费用结算， 15　资料　4、医保目录对应不彻底者酌情扣0．5-3 　　 疗　汇总表，项目填写完整；(3分)　　　　　　　　　　　 分； 5　　费　3、真做好参保职工门诊特殊病种和治疗项　 分　查看　5、药品总费用占医疗总费用比例超过协议 　　　　 目的费用结算工作，不得弄虚作假，在费用　　　　　　要求者酌情扣0．5-2分 　　 用　结算时要输入参保职工的门诊特殊病种和　　　　现场 　　　　 治疗项目的疾病名称；(3分) 　　　　 4、认真做好医保目录对应工作；(3分) 　　　　 5、药品总费用占医疗总费用的平均比例应 　　　　 控制在规定范围内。(2分) 　　　　 1、定点医疗机构要重视医疗机构信息管理　　　　　　 1、信息系统建设不能满足工作需要，不能 　　　　 系统的开发和建设，在人、财、物等方面给　　　　　　提供全天候刷卡就医院酌情扣1-3分； 　　　　 予必要的投入，可为参保职工提供全天候　　　　　　　2、信息故障不及时报告、不积极排除的扣1 　　 信　持卡就医服务；(4分)　　　　　　　　　　　　 查看　-2分； 　　　　 2、及时报告并积极扣除医疗信息管理系统　　　　　　 3、计算机窗口人员未经培训上岗的根据情 　　 息　故障，保证系统正常运行；(2分)　　　　　 10　现场　况酌情扣1-2分； 6　　　　3、医院医保业务窗口计算机操作人员应经　　　　　　 4、第四条执行不好酌情扣1-2分。 　　 管　省医保中心专业培训上岗；　　　　　　　　分　查阅 　　　　 4、中心所提供的终端软件，要妥善维护，不 　　 理　得出现因人为原因导致数据篡改、丢失或　　　　资料 　　　　 设备损坏。(2分) 附件：２００１年度定点零售药店医疗服务质量考核细则 单位： 序　考核　　　　　　　考核内容和要求　　　　　　　 标准　考核　　　　　　　　 评分标准　　　　　　　　　　　　 考核 情况 号　内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 分值　办法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分数 说明 　　领导　1、领导重视医疗保险工作，有专人负责；(5　　　　查阅　1、全面达到规定的要求：标准分×1； 1　 重视　分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10分　有关　2、基本达到要求，部分规定执行较好：标准×0．7； 　　　　　2、有做好定点工作的计划和措施。(5分)　　　　　 资料　3、已执行，有一定差距：标准分×0．5。 　　　　　1、企业的负责人必须熟悉有关法律法规和　　　　　　　　1、企业负责人对政策法规及相关药品知识 　　　　　所经营的药品知识(5分)　　　　　　　　　　　　　　　　不熟悉，酌情扣1-3分； 　　　　　2、从事药品质量管理、处方调配等岗位的工　　　　查阅　2、药品经营人员无药工证，每人扣1分； 　　素质　作人员必须是经过专业培训，并经地市级以　　　　 名册　3、抽查2人药理知识，不合格者，每人扣1- 2　　　　 上药监部门考核合格后持证上岗；(5分)　　　20分　证书　3分； 　　合格　3、营业人员对所经销的药品的作用机理、用　　　　面试　4、前台服务人员无培训扣1-3分、业务不 　　　　　途、用法及注意事项较为熟悉；(5分)　　　　　　　　　　熟练扣1-3分； 　　　　　4、前台服务管理人员经过培训、业务熟悉。 　　　　　(5分) 　　　　　1、严把药品进货关，不从证照不全或无证照　　　　　　　1、进货渠道不正扣1-3分，发现假、劣药每 　　　　　的药贩处进货，无假冒、伪劣药品；(5分)　　　　　查阅　例扣5分； 　　　　　2、产品外观质量合格，商品进货验收记录、　　　　资料　2、无验收记录、有效期药品登记，各扣1-2 　　　　　有效期商品登记完整规范；(5分)　　　　　　　　　　　　分，验收记录不完整，不规范，扣1-2分； 　　质量　3、医保非处方供应率西药≥85％，中成药≥　　　　抽查　3、医保非处方药供应率不达标，每低于5％ 3　　　　 50％，中药饮片供应充足；(5分)　　　　　　25分　实物　扣1分； 　　达标　4、药品按性质、剂型、用途分类陈列，不得混　　　　　　4、不同性质的药品混放、未实行处方药与非处方 　　　　　放，技规定条件贮存，医保非处方药设专控；　　　 察看　药分类摆放的，各扣1-2分；未按规定贮存，扣1 　　　　　(5分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　现场　分；无医保非处方药专柜扣1-2分； 　　　　　5、调配处方认真负责，估价员、调配员、复核　　　　　　5、抽查处方30张，签章不齐全或书写不符 　　　　　员签章齐全。(5分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　合要求的处方，每张扣0．1分。 　　　　　1、在店堂显著位置悬挂药品经营企业合法　　　　　　　　1、未在店堂显著位置悬挂经营企业合法证 　　　　　证照；(3分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　照，无便民措施、服务公约、意见簿、监督电 　　　　　2、张贴便民措施和服务公约，设有意见簿，　　　　察看　话者酌情扣1-2分； 　　服务　公布监督电话，能为医保患者提供24小时　　　　　 现场　2、未使用物委统一印制的物价牌签扣1分，未标 　　　　　服务；(4分)　　　　　　　　　　　　　　　15分　　　　明药价扣1-2分，未按规定的差率作价扣1-2 4　 规范　3、药品明码标价，计量器具定期送检；(3分)有　　 查阅　分，计量器具未按时送检扣1-2分； 　　　　　4、营业人员着装统一整洁，佩戴服务卡，服　　　　资料　3、营业人员在岗时穿工作服、挂服务牌的扣1分； 　　　　　务主动热情，使用文明用语，提供医保非处　　　　　　　 4、营业场所不卫生扣1分，无顾客用椅凳扣1分。 　　　　　方药清单，设有顾客用椅凳等，方便医保患　　　　　　　 5、无医保非处方药目录清单扣1-2分，不 　　　　　者选购；(5分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　能提供24小时服务扣1-2分。 　　　　　1、营业场所宽敞整洁，营业、办公、生活、仓　　　　　　1、功能分隔不明确扣1-2分； 5　 设施　储等场所分隔或分开；(10分)　　　　　　　 20分　察看　2、设备和用具不符合规定扣1-5分。 　　配套　2、有陈列药品的货柜、货架和低温保存药品　　　　现场 　　　　　以及调配处方的必备设施用具。(10分) 　　　　　1、药店应制定各类人员职责；(5分)　　　　　　　　　　 1、无各类人员职责扣1-5分； 　　　　　2、根据有关法规制定内部管理制度，主要内　　　　　　　2、主要管理制度每缺一项扣0．5分。 　　　　　容有：(5分) 　　　　　①主要岗位人员的上岗条件； 　　制度　②药品采购、验收、储存、养护、出库工作　　　　 查阅 6　　　　 的质量管理；　　　　　　　　　　　　　　 10分 　　健全　③特殊及贵重药品的管理；　　　　　　　　　　　 资料 　　　　　④药品销售及调配处方的质量管理； 　　　　　⑤药品拆零管理； 　　　　　⑥服务质量管理； 　　　　　⑦重大质量问题及质量事故报告与处理； 　　　　　⑧安全卫生管理等。 (3)