锡政发〔２０００〕４号 各市(县)和各区人民政府,市各委、办、局,市各直属单位:? 　　为贯彻全国和省医改工作会议精神,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》和《江苏省关于城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》,经江苏省 人民政府(苏政复［1999］167号)文批准,结合我市实际,现将医疗保险有关规定统一 调整如下:? 　　一、调整基本医疗保险缴费率。基本医疗保险费由用人单位(含原门诊包干单位, 下同)和职工个人共同缴纳。自2000年1月1日起,用人单位按在职职工上月缴费工资总 额的8%缴纳;个人按本人上月缴费工资的2%缴纳,退休人员(含退职,下同)个人不缴纳 基本医疗保险费。? 　　二、调整职工个人帐户的计入比例。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个 人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分为30%左右,按不同年龄 段划入个人帐户,其余部分划入统筹基金。统筹基金与个人帐户按各自的支付范围分 别核算、分别管理、互不挤占。职工个人帐户的计入比例调整为:?45周岁以下职工 按本人前6个月缴费工资额的3%计入(含个人缴费部分,下同);? 　　45周岁(含45周岁)以上职工按本人前6个月缴费工资额的3?5%计入;? 　　机关事业单位的退休人员按本人前6个月养老金的5%计入;企业退休人员按本人前 6个月基本养老金的7%计入。? 　　计入个人帐户的时间为每年1月和7月两次。? 　　三、调整个人帐户的支付范围。个人帐户支付范围是门诊医疗费用。个人帐户资 金归个人所有,结余资金可继续结转使用和继承,但不得兑付现金。个人帐户用完后的 医疗费用,由个人自理。实行门诊包干的单位,1999年底以前职工个人帐户的沉淀资金, 暂按20%的额度转入当年门诊使用,待单位与社会保险经办机构清算后,余额部分再全部 转入。? 　　四、调整统筹基金的支付范围。统筹基金的支付范围是:? 　　(一)按比例支付住院、门诊特殊病种治疗超过起付标准以上,最高支付限额以下部 分的医疗费用。门诊特殊病种治疗是指恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析 滤过(含腹透)以及肾移植抗排斥的门诊治疗。对原患有恶性肿瘤或进行血液透析的患 者个人负担比例减半的规定,不再执行。? 　　(二)治疗甲类传染病、实施计划生育手术及治疗其后遗症的最高支付限额以下的 医疗费用。计划生育手术医疗费是指:放置或取出宫内节育器,绝育(结扎),因避孕措施 失败而施行负压吸引术、钳刮术等人工流产的手术费用以及药物流产(含清宫术)的费 用。? 　　五、调整统筹基金的起付标准和确定最高支付限额。统筹基金的起付标准:三级 医疗机构,在职职工为950元,退休人员为750元;二级医疗机构,在职职工为750元,退休 人员为600元;一级医疗机构,在职职工和退休人员均为400元。统筹基金起付标准的计 算,住院一次计算一次,门诊特殊病种治疗一年计算一次。? 　　统筹基金年累计最高支付限额为市职工年平均工资的4倍左右。本次定为4万元。? 统筹基金起付标准和最高支付限额以上的医疗费用由个人自理。? 　　六、调整统筹基金的支付比例。参保职工住院和门诊特殊病种治疗的医疗费超过 起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加 支付”的办法支付。具体调整为: 　　在职职工,5000元以下(含5000元)统筹基金支付80%,个人自理20%;5001～10000元 (含10000元)统筹基金支付84%,个人自理16%;10000元以上统筹基金支付88%,个人自理 12%。? 　　退休人员在统筹个人自理部分按在职职工自理部分的50%计算。? 　　七、妥善解决有关人员的医疗待遇。根据国务院［1998］44号文件精神,离休人员、 老红军不参加职工基本医疗保险,但医疗待遇不变,医疗费用按医改前原资金渠道解决, 支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。对原享受退休人员医疗待遇的离休人员 遗属(配偶),调整后其医疗费仍在离休人员医改前原资金渠道解决。离休人员、老红 军及其遗属(配偶)的医疗管理由市卫生局负责,具体办法由市卫生局会同财政局、老 干部局、劳动局等有关部门研究制定。? 　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按医改前原资金渠道解决, 由社会保险经办机构单独列帐、单独核算、单独管理。医疗费支付不足部分,由当地 人民政府帮助解决。? 　　建国前参加革命工作的老工人,参加职工基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险 费,并按照退休人员建立个人帐户。在医疗待遇上给予适当照顾,统筹段个人负担比例 为在职职工的30%。本款所称的“建国前老工人”, 是指符合原国家劳动人事部《关于 建国前参加工作的老工人退休待遇的通知》(劳人险［1983］3号)规定的人员。以前 执行中与该文件规定不一致的,统一按规定执行。? 　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策,待国家和省政策下 达后执行。? 　　参加基本医疗保险的企业,经批准进入各级再就业服务中心的下岗职工,在中心期 间的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费部分,均由再就业服务中心按照上年度 市职工平均工资的60%为基数缴纳,并享受基本医疗保险待遇。? 　　八、建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险由社会保险经办机构负责承办。 参加职工基本医疗保险的单位及其人员都要参加职工补充医疗保险。职工补充医疗保 险费由用人单位和参保人员(含退休人员)共同缴纳。个人缴费办法按锡改组［1999］ 1号文件执行,单位缴费办法另行制定。? 　　职工补充医疗保险基金的支付范围,一是支付基本医疗保险最高限额以上符合规定 的医疗费用,补充医疗保险支付80%,个人自理20%,职工补充医疗保险基金最高支付限额 为8万元。二是支付糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性活动性乙型肝炎门诊医疗费用 的补助(管理办法另定)。? 　　九、实行定点药店制度。根据国务院《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理 暂行办法》,结合我市实际,定点药店暂定3家,其主要服务职能是为参保职工提供定点 医疗机构的处方外配服务。(具体管理办法另定)? 　　十、医疗费用的计算和结算。有关规定调整后,相关规定的医疗费用计算和结算 方法是:? 　　(一)本《意见》报告后,个人医疗费计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度 的医疗费用以结算时间确定其计算年度。本《意见》执行之前,尚未出院或结算医疗费 用的参保人员,在出院或结算时,如未曾按本《意见》结算过医疗费用的,仍可按原规 定执行;否则,统一按《意见》规定执行。? 　　(二)门诊特殊病种治疗的医疗费用计算及结算方法。门诊特种病种在不同等级医 疗机构进行治疗时,其医疗费用合并计算,并按最高等级医疗机构计算起付标准。? 　　门诊特殊病种治疗的医疗费用结算方法是,凡按本《意见》规定进行门诊特殊病种 治疗的,其医疗费用结算,先由个人现金垫付,再携《医疗保险病历证》、复式处方、疾 病证明以及有效票据和IC卡,到社会保险事业局按规定报销。门诊特殊病种治疗报销范 围是:化疗和放疗的化疗药物(西药)费用、注射费、留察床位费和放射治疗费,不包括 其它辅助用药及中药,也不包括其它治疗费和辅助检查费;人工肾透析滤过,按物价部门 规定的单项收费标准执行;腹透治疗仅限于国产腹透液的费用;肾移植抗排斥治疗的抗 排斥药物(西药)费用。? 　　(三)特殊治疗、检查的医疗费用支付程序。《无锡市职工医疗保险暂行规定》及 其《管理暂行办法》所列特殊治疗、检查的医疗费用,先按原规定由个人负担后,其余 费用按本《意见》第三、四、五、六条规定执行。? 　　(四)关于定点医疗机构医疗费结算。规定调整后,凡按本《意见》规定由个人帐户 支付的门诊医疗费用由社会保险经办机构按实向定点医疗机构结算,其它医疗费用结算 仍按原规定执行。? 　　本《意见》规定的住院起付标准不再纳入现行住院定额结算范围,同时,定点医疗 机构的住院定额在原标准基础上一级医疗机构下降半个起付标准,二、三级医疗机构下 降一个起付标准。不超过统筹基金起付标准和超过最高支付限额的医疗费不再纳入定 额结算。? 　　(五)按锡医改组［1997］11号文件,长期入住社会福利院或康复病区的人员,临终 一次性报销的医疗费用,其起付标准按一级医疗机构计算;每月报销的医疗费用按门诊 医疗费用处理。? 　　十一、本市未评定等级和在异地医疗机构就医时起付标准的确定。凡未评定等级 的定点医疗机构,暂按《关于〈完善定点企业医疗机构门诊医疗费包干办法的意见〉中 有关问题的处理办法》(锡医改办［1998］3号)中规定的办法,确定其起付标准。(见附 件1)? 　　在异地就医的医疗机构起付标准的确定,省及以上级别的,按本市三级医疗机构起 付标准的1.5倍执行;省辖市级别的,按本市三级医疗机构起付标准执行;县、区级别的, 按本市二级医疗机构起付标准执行;乡及以下级别的,均按本市一级医疗机构起付标准 执行。? 　　十二、本《意见》所称“医疗费”,指符合国家、省和市规定的基本医疗用药范围、 诊疗项目、服务设施标准及其收费标准的医疗费。? 　　十三、江阴、锡山、宜兴三市,根据本《意见》精神,制定本地区实施细则,并报无 锡市人民政府批准后组织实施。? 　　十四、原规定与本《意见》不符的,以本《意见》为准,未作调整的部分,按原规定 执行。? 　　十五、本《意见》由市劳动行政部门负责解释。? 　　十六、本《意见》自2000年1月1日起执行。? 附件:2000年各定点医疗机构住院起付标准?? 二０００年一月五日??? 附件:? 2000年各定点医疗机构住院起付标准? 一、下列定点医院住院起付标准为在职人员950元、退休人员750元:? 市一院、市二院、市三院、市四院、市中医院、101医院、市肺科医院、市传院、市 七院、同仁医院。? 二、下列定点医院住院起付标准为在职人员750元、退休人员600元:? 市妇幼、市五院、江原医院、锡山医院、南长医院、崇安医院、北塘医院、郊区医院、 市六院、手外科医院。? 三、下列定点医院住院起付标准为在职人员、退休人员均为400元:? 扬名医院、山北医院、荣巷医院、南站医院、大浮医院、蠡园医院、黄巷医院、渔港 医院、广益医院、胡埭医院、旺庄医院、硕放医院、马山医院、商业医院、港务医院、 一棉职工医院、二棉职工医院、三棉职工医院、一汽柴机职工医院、威孚股份有限公 司职工医院、机床集团股份有限公司职工医院、锡钢集团职工医院。