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国家中医药管理局关于印发《中医医院信息化建设基本规范(试行)》的通知(二)

国中医药发[2003]53号颁布时间:2003-11-07

  第二十一条 急诊留观病人临床信息管理可采用住院系统管理模式,同时遵循《中 医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》编制相应的信息录入模板。费用管理可 参考门诊费用管理系统模式。   第二十二条 《住院病人入出转管理系统》是用于住院患者登记管理的计算机应用 程序,包括入院登记、床位管理、住院预交金管理、住院病历管理等功能。   一、基本功能   1、入院管理   1)预约入院登记。   2)建立病历首页信息,完成部分病历首页录入。   3)提供病历首页打印功能。   4)支持医疗保险及其他身份的患者按有关规定程序办理入院登记。   2、预交金管理   1)交纳预交金管理,打印预交金收据凭证。   2)预交金日结并打印清单。   3)按照不同方式统计预交金并打印清单。   4)按照不同方式查询预交金并打印清单。   3、住院病历管理功能(中医、中西医结合和西医病历)   1)为首次住院病人建立住院病历。   2)病历号维护功能。   3)检索病历号。   4、出院管理   1)出院登记。   2)出院召回。   3)出入院统计。   5、查询统计   1)空床查询、统计:对各部门的空床信息进行查询统计,打印清单。   2)病人查询:查询患者的住院信息、打印清单。   6、床位管理功能   1)具有增加、删除、定义床位属性功能。   2)处理病人选床、转床、转科功能。   3)打印床位日报表。   二、运行要求   1、病人信息按国家中医药管理局统一的病历首页项目录入。   2、支持医疗保险等不同身份的患者就医。   第二十三条 《住院收费管理系统》是用于住院病人费用管理的计算机应用程序, 包括住院病人结算、费用录入、打印收费细目和发票、住院预交金管理、欠费管理等 功能。   一、基本功能   1、病人费用管理   1)读取医嘱并计算费用。   2)病人费用录入:具有单项费用录入和全项费用录入功能选择,可以从检查、 诊察、治疗、药房、病房费用发生处录入或集中费用单据由收费处录入。   3)病人结帐:具备病人住院期间的结算和出院总结算,以及病人出院后再召回 病人功能。   4)住院病人预交金使用最低限额警告功能。   5)病人费用查询:提供病人/家属查询自己的各种费用使用情况。   6)病人欠费和退费管理功能。   7)能充分体现中药、针灸等中医处方的特殊计费处理功能。   2、划价收费功能:包括对药品和诊疗项目自动划价收费。   3、住院财务管理   1)日结账:包括当日病人预交金、入院病人预交费、在院病人各项费用、出院 病人结帐和退款等统计汇总。   2)旬、月、季、年结帐:包括住院病人预交金、出院病人结帐等帐务处理。   3)住院财务分析:应具有住院收费财务管理的月、季、年度和不同年、季、月 度的收费经济分析评价功能。   4、住院收费科室工作量统计   1)月科室工作量统计:完成月科室、病房、药房、检查治疗科室工作量统计和 费用汇总工作。   2)年科室工作量统计:完成年度全院、科室、病房、药房、检查治疗科室工作 量统计、费用汇总功能。   5、查询统计功能:包括药品与诊疗项目(名称、用量、使用者名称、单价等) 查询、科室收入统计、患者住院信息查询、病人查询、结算查询和住院发票查询。   6、打印输出功能   1)打印各种统计查询内容。   2)打印病人报销凭证和住院费用清单。住院费用清单需要满足有关部门的要求。   3)打印日结帐汇总表;打印日结帐明细表;打印月、旬结帐报表。   4)打印科室核算月统计报表。   5)打印病人预交金清单;打印病人欠款清单。   6)打印月、季、年收费统计报表。   二、运行要求   1、收费录入:无论从何处、何种方式录入病人费用,应保留录入者痕迹。费用 修改必须有原始单据为依据,以补充原始单据录入进行更正。   2、安全管理:处理数据应准确无误、保密性强。   3、满足医疗保险对收费和打印票据的要求。   4、打印住院预交金收据、汇总单。   5、严格住院费的日期管理,预交金、结帐单、退款单日期不得改动。   6、严格退款管理,必须核对预交金、结帐单、退款单,方可办理退款。   7、严格发票管理,建立严格的领取和交还发票管理制度,建立机器核对制度。   8、严格交款管理,财务部门需要使用计算机复核交款单。   9、支持财务部门定期复核在院病人预交金。   第二十四条 《病历管理系统》是中医医院用于病历信息及病历科室业务管理的计 算机应用程序,包括病历首页管理,信息查询与检索,多种索引管理,病历的借阅、 追踪、质量控制和病人随诊管理。   一、基本功能   1、病历首页管理的基本内容:病人基本信息、住院信息、诊断信息(中医、西 医双重诊断)、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、医院感染和病历质量等。   1)有灵活多样的检索方式,包括首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询。 对病历号查询要支持病人姓名的模糊查询。   2)对检索结果要有多种显示或输出形式,包括病历首页;病人姓名、疾病、中 医病证、手术等索引卡片;入院病人、出院病人、死亡病人、传染病和肿瘤等登记簿。   3)依据有关标准处理一病多名问题。   4)具有基本统计功能,包括中医病证和西医疾病的统计分析、中医治疗率和中 医病种等中医特色分析、科室统计、医生统计、病人情况分析(如职业、来源地)等。   2、病历借阅基本功能:借阅和预约登记、出库处理、在借查询、打印应还者名 单和借阅情况分析。   3、病历追踪   1)出库登记,包括门诊病历、住院病历和科研病历的出库登记。   2)能够处理门诊、住院病历分开的情况。   4、病案质量控制   1)打印错误修改通知单。   2)质量分析。   3)打印按医生、科室的统计报表。   5、病人随诊管理   随诊病人设定、随诊信件管理、打印随诊卡片、问卷管理(打印、回收确定、存 档)。   二、运行要求   1、病人基本情况是全院的基本数据,必须在全院范围内共享,同时要能够读取 其它分系统的数据。   2、数据录入灵活方便、提供多种必要的提示信息。   3、权限设置:对非使用人员加以限制。   4、输人后的数据不得修改,任何操作都应留有痕迹。   第二十五条 《院长综合查询系统》是为医院领导掌握医院运行状况而提供数据查 询和分析的计算机应用程序。   一、基本功能   1、临床医疗(含护理)统计分析信息。   2、中医药特色信息分析。   3、医院财务统计分析,收支和科室核算情况。   4、药品进出库信息,药品会计核算和统计情况。   5、重要仪器设备使用效率信息。   6、后勤物资供应情况和经济核算。   7、教学、科研工作信息。   8、人事管理基本信息。   9、门诊挂号统计、收费分项结算、科室核算及门诊月报。   10、住院收费分项核算、各科月核算、患者费用查询、病人分类统计。   11、医院社会及经济效益年报信息。   12、医院工作指标、医技报表、疫情报表、医疗保险工作量与费用信息。   二、运行要求   1、采用多媒体技术,以图像、图形、图表、数据、文字或语音综合形式表达信 息。   2、设置权限管理,保证信息安全。   第二十六条 《医疗统计系统》是用于医疗统计分析工作的计算机应用程序。   一、基本功能   通过各分系统,网络能够自动采集门诊、住院、医技信息,完成医疗效率统计和 医疗质量统计。系统对收费分系统、药品管理分系统、消耗品管理分系统留有网络接 口。   1、数据收集包括:门诊病人 (包括社区服务)、急诊、住院病人和医技科室 工作量统计数据。   2、提供门、急诊日报表、月报表、季报表、半年报表和年报表。   3、提供病房日报表、月报表、季报表、半年报表和年报表。   4、门诊挂号统计。    5、病人分类统计报表。   6、对卫生行政管理部门的报表:医院医疗工作月报表、医院住院病人疾病分类 报表、损伤和中毒小计的外部原因分类表、中医疾病分类报表、卫生行政管理部门规 定的其他法定报表。   7、统计综合分析   1)门诊工作情况。   2)病房(病区)工作情况。   3)中医特色与中医药治疗率   4)出院病人分病种统计。   5)手术与麻醉情况。   6)医技科室工作量统计。   7)医院工作指标。   8)医院的社会、经济效益统计。   二、运行要求   1、数据录入:既能从网络工作站录入数据亦能人工收集数据集中录入。   2、数据处理:一次性录入数据,自动生成日报、月报、季报、半年报、以及各 类统计分析报表。   3、系统标准性:系统中的中华人民共和国行政区划代码、组织机构分类代码、 疾病分类代码、医院科室代码、职业分类代码、家庭关系代码、婚姻状况代码、出生 地、国籍、民族代码等基础维护严格采用卫生部颁布的中国统计调查制度中的统计分 类标准字典。   4、查询显示数据:查询显示多种组合的数据信息。   5、修改更正数据:对未存档数据允许修改。   6、输出打印:输出打印统计分析多种图形、报表内容和格式。    第二十七条 HIS(医院信息系统)的外部接口包括:医疗保险接口、社区卫生 服务接口、远程医疗接口、安全用药接口、PACS(医学影像系统)接口、LIS (检验信息系统)接口等。   第二十八条 图书、情报、科技、统计、办公系统、人事、劳资、工资等信息系统 可自行开发或购置,为保证医院系统的整体性,这些系统必须与HIS留有接口。   第四章 运行与维护   第二十九条 网络操作系统   一、服务器的网络操作系统应能满足医院的业务要求和用户数要求。   二、系统参数的配置能够满足工作性能要求。   三、设置必要的用户和用户组,加强各部门工作人员的网络操作权限的控制。   四、建立网络操作系统的管理档案,记录日志,记录服务器的命名、域、地址、 用户、权限以及各主要配置参数。   五、加强系统的版本号管理,保证系统的升级。   第三十条 数据库的管理   一、数据库由系统管理员负责,集中管理。管理员口令专人负责,在最小的范围 内使用,记录存档,口令要定期修改,超级管理员口令原则上只允许在服务器上使用, 不允许在网络中心管理终端之外的计算机上使用。   二、数据库设置不同的用户和用户组,每个用户组要设置数据库各用户表的访问 权限,用户通过帐号和密码登录系统,操作均在数据库中保留有日志,保证系统操作 的安全性。数据库中要设置使用角色,限制各使用用户的范围。   三、要对重要保密数据进行加密处理后再存入机内,对存贮磁性介质或其它介质 的文件和数据,系统必须提供相关的保护措施。   四、数据库、数据库日志安排定期备份与恢复,数据备份可以用磁带或硬盘以及 光盘等介质备份。备份文件应异地存放,保证数据的安全性。   第三十一条 客户机管理   一、安装好操作系统和数据库客户端软件。   二、有条件的单位可以安装硬盘保护卡,防止误操作删除系统文件。   三、建立各部门操作和设备的管理规程,各部门安排专人负责客户端设备的日常 管理工作。   第三十二条 应用软件的安装和调试   一、应用软件应安装到服务器。   二、设置和修改应用系统的工作参数,满足不同部门工作业务要求。   三、设置应用系统的用户权限,定期修改操作口令,保证系统的登录和操作的安 全。   四、执行应用程序,测试数据的准确性、可靠性和完整性。   五、调整好所有票据格式和专用报表格式。   第三十三条 基础数据的准备   一、按照各项标准建立数据字典,并及时更新。    二、基础数据应满足医院业务流程、管理和统计的要求,由各有关职能部门负责 整理和维护。   第三十四条 系统的试运行   一、初次使用应用系统的医院,在试运行阶段,应手工系统与机器系统双轨并行, 每天要核对信息的准确性,发现问题及时解决,经过一段时间的运行,计算机信息与 手工信息一致则停止手工系统,正式运行应用系统。   二、更换已有应用系统的医院,在试运行前要把原系统的数据准确、完整地导入 到新的系统中。    第三十五条 数据的质量控制   一、建立数据质量控制的管理机制,确定质量管理的专门负责人。   二、根据系统的功能要求,对软件系统工作流程和数据结构以及数据流程进行检 查核对,特别是对数据的更新和存盘操作流程进行检查。   三、对数据的更新进行数据核对,定期检查数据的完整性,对应用系统中可能出 现的各种故障进行重点测试,发现问题及时更正,并对系统的容错方式提出解决方案, 确保数据的一致性。   四、系统在经过一定时间的运行之后,如果需要更新程序并且更改了数据存盘流 程,则必须经过严格测试,然后跟踪存储的数据,直到保证数据的准确和完整为止。   第三十六条 信息资源的共享与利用   一、数据要高度共享,提供全方位的查询与分析决策功能,并与办公自动化系统 衔接,实现网络化管理。   二、根据医院的需求,进行数据更深层次的加工、利用、分析和开发。   第三十七条 系统的维护   一、与开发商签订系统维护协议,建立快速有效的沟通体系,及时准确地定位并 解决发生的问题。   二、建立应用程序备份和管理机制,定期监测数据使用空间、数据导出和整理工 作。   三、保证系统的运行速度,定期检查数据的索引,不断对程序进行优化和修改, 保证运行效率。   四、更新程序要严格测试并做好记录,要求在非工作繁忙的时间进行(节假日或 晚上),对原应用程序要妥善保管,一旦新程序出现问题,及时恢复原系统。更新后 的程序至少有一个工作日的跟踪时间。   五、建立服务器、网络系统、应用软件、数据库、操作流程以及数据的工作日志 和更改档案,并定期由主管领导审核。   六、服务器硬件至少每年保养维护一次,清理硬盘数据(包括文件系统和数据库 系统),清理灰尘,检查电源系统、UPS系统以及其他附属设备(如空调系统、接 地防雷击系统、绝缘系统等)。   第三十八条 系统的升级与扩展   一、结合医院的实际,不断升级与扩展业务模块,使系统更加完善和实用。   二、根据实用性的原则和医院实际情况,升级与扩展医院网络系统和硬件设施。   三、确保系统在升级和扩展中对历史数据的向下兼容,要建立完整的数据迁移方 案,在经过审核和测试通过的前提下进行。   第五章 系统安全   第三十九条 成立医院信息安全工作小组,设立专职信息安全员,专人负责,定期 召开信息安全工作会议。   第四十条 制定医院信息安全策略,明确信息安全的目标、涉及的范围、采取的方 法和应对措施。   第四十一条 医院重要信息原则上永久保存。对冗余、中间数据保存三年。在更新、 维护与升级时必须保证信息的连续性,对原有信息应按新的格式进行转换、迁移。历 史信息的销毁必须经医院安全工作小组书面同意。信息存储介质保存在具有防火和防 潮的铁皮柜内,并采取防磁措施,异地存放。有条件的单位可采用异地同步存储的方 式。   第四十二条 依据国家“三网一库”的建设原则,医院内部网络与外部网络必须严 格进行边界控制,采取物理隔离、授权访问等限制措施。数据需要与外部交换时,必 须在指定的工作站上利用存储中介媒质(磁盘、光盘等)来完成,并注意存储中介媒 质信息的事后销毁。对专用业务网的安全管理应根据各种业务的实际情况,落实有效 的管理措施。加强网络安全管理,防止内网被非法入侵以及医疗信息外泄。   第四十三条 医院内部各客户端不宜配备软驱、光驱、可移动存储设备等数据交换 接口或设备。   第四十四条 系统保证全天24小时不间断安全运行。内部数据整理、系统升级等 行为必须安排在夜间或业务停顿时进行,并做好周密的预案,尽量缩短停机时间。   第四十五条 医院必须配备查杀毒软件,并定期升级。指定专人负责计算机病毒的 防范和清除工作,发现问题立即上报,及时清除,防止扩散。   第四十六条 服务器超级用户密码仅限信息主管或相应人员掌握,并定期更换。客 户端接入医院信息系统时,必须以授权用户方式,采用密码登录。部分重要信息应采 用抗抵赖的身份认证技术。重要敏感数据应采用数据加密技术进行加密存储。鼓励进 行数据加密传输。   第四十七条 医院重点应用场所与中心机房之间应布设不同走向的备用线路,网络 主要设备应有一定数量的备品,主服务器必须采用双机系统,对应用软件及其他重要 数据必须另外进行备份。   第四十八条 建立日志制度。每日记录网络、机房及其内各主要设备的运行情况, 审查系统运行日志。有条件的医院可由信息管理人员对部分重点系统进行监控,对特 殊应用部门的操作进行信息审计。   第四十九条 医院内部网络上的所有设备的安装、调试、维修必须由专业人员负责, 严禁私拆、私装、移动任何设备。设备安装应符合消防安全工作条例及其他相关法规 和标准。   第五十条 对涉及医院重要信息的信息管理人员,医院应与其签订保密协议。信息 管理人员不得擅自修改、删除既有信息。系统只能提供有痕迹的更正功能。非相关人 员限制进入中心机房。   第五十一条 从事涉及具体财、物的人员,如财务、收费、仓库保管员等不得兼任 信息管理员工作;信息管理人员不得兼任财务、收费、仓库保管员等工作。   第五十二条 妥善保管各种技术文档,并根据系统变化不断修订补充。   第五十三条 未经信息安全小组同意,信息管理及相关部门工作人员不得复制、公 开、散发、利用医院信息。对涉及病人隐私的信息应采取特别管理措施,必须限制信 息的查阅和复制。严禁利用病人个人信息从事赢利性活动。   第五十四条 系统集成商、设备提供商、软件开发商、服务提供商、合作开发人员 等第三方人员的活动必须由医院进行有效监督。未经医院同意,第三方人员不得修改 系统设置、更改数据或进入实际工作数据库。公开过的密码于事后必须及时重新修改 或设置。   第五十五条 医院应根据实际情况建立健全日常维护工作制度,明确信息管理人员 职责,明确处置突发事件的人员和办法。   第五十六条 信息安全等级划分   按对医院业务的影响程度,信息系统可分为:   一类:门急诊挂号、收费、发药系统,系统停顿不应超过15分钟。   二类:出入院收费系统、医生、护士工作站等,系统停顿不应超过1小时。   三类:财务、仓库、医技等系统,系统停顿不应超过2小时。   四类:其他系统   对一、二类信息,必须重点保证信息系统的安全运行。   按信息的保密程度,信息系统可分为:   一类:系统设置、密码、住院电子病历、门诊诊断医嘱、病人检验结果等。   二类:财务、收费、办公信息等。   三类:统计分析、仓库管理信息等。   四类:其他信息   对保密的一、二类信息,必须保证信息保管的安全,按医院的有关规定使用信息。   第五十七条 制定信息安全事故处理办法。发生严重的信息安全事故后,信息中心 主任必须组织专业人员及时查明原因,分清责任,并向主管院领导汇报,对于医院内 部的人为事故或恶意破坏,应根据医院有关规定进行处理。   第五十八条 制定系统管理应急方案。在发生故障时,在规定时间内暂时无法解决 的,经医院信息安全小组同意,启动应急方案。在影响病人正常就医时,应及时做好 解释疏导工作,同时向地方主管部门通报备案。   第五十九条 加强安全防护与消防管理,制定有关制度与操作规程。安排专人接受 培训并按规章负责实施与落实。   第六十条 重视互联网信息安全管理。实行“谁上网、谁负责”的原则。严禁传播 非法信息。   第六章 培训与岗位要求   第六十一条 人员培训   人员培训是信息系统实施的重要环节,针对不同岗位的工作要求,采取相应的培 训措施。   一、管理人员培训   进行管理观念、管理模式的更新培训,并掌握相关部门的系统流程和操作,适应 系统管理的要求。   二、网络管理人员培训   进行专业技术方面的综合布线、网络知识、数据库、开发工具软件编程、网络数 据维护、网络安全、相应软件系统的操作培训。同时要进行医院信息系统流程及最新 信息动向的培训。由于信息知识更新快,专业技术培训应每年每人至少安排一次,累 计时间为一周至一月。   三、岗位操作人员培训   根据应用系统的需要分期、分批进行培训。主要内容:计算机基础知识,本部门 应用软件的操作培训以及系统需要的相关内容的培训。当应用软件更新时则应适当进 行补充培训。   第六十二条 岗位要求   各岗位的人员职责可结合本院信息化建设的实际情况分别制定,总体要求:   一、管理人员    1、负责制定本院信息系统建设总体规划,并组织实施。   2、制定培训计划,并组织培训。   3、能够使用查询系统,依据信息系统提供的数据结果,达到辅助决策分析、提 高管理水平的目的。   4、熟悉了解系统的操作、安全、运行的要求,加强系统管理和监督。   二、网络管理人员    1、负责制定本院信息系统实施的具体技术方案。   2、组织建立医院的计算机网络、服务器、客户机等硬件系统。   3、安装系统软件和各种应用软件及配合使用部门准备系统的初始数据。   4、培训操作人员。   5、完成系统的数据备份,管理、维护计算机网络和信息系统的安全正常运行。   6、为操作人员提供咨询服务,及时解决应用中出现的问题。   7、建立信息管理系统的技术档案。   三、操作人员   1、负责本部门计算机系统的初始数据准备(包括原始资料准备、整理、录入), 要求数据资料按有关标准规范录入。   2、按岗位软件工作流程进行熟练操作,数据录入必须及时、准确、可靠、完整。   3、配合网络技术人员维护好本部门计算机及软件系统,完善软件功能。   4、定期、及时检查数据的准确情况,并将问题向网络技术部门或上一级领导反 映。   第六十三条 人员考核   考核操作人员对系统流程及操作技能的掌握程度。可采用笔试、模拟或现场考核 方法对操作人员进行统一考核,成绩合格者方可上岗。   对网络管理人员的考核,主要以组织培训的有关单位进行培训考核为主,考核方 式由培训方确定。   考试、考核结果纳入医护与网络管理人员职称晋升和在职职工继续教育的教育学 分。   第七章 检查与评估   第六十四条 本规范为评审各中医医院信息化水平的基本依据。各级中医药行政管 理部门应逐步将医院信息化建设纳入到中医医院的评审标准中,不断提高中医医院的 信息化水平。   第六十五条 质量评价按照以下内容进行   一、应用效果以应用医院信息系统前后的量化指标,工作效率从加快信息传递速 度、减少手工作业环节、节约操作时间等方面的量化数据来评价。   二、管理效率从系统为领导提供了动态、环节管理手段和决策分析来评价。   三、社会效益从树立医院形象、提高医务人员整体素质、方便病人就医、收费价 格透明且无乱收费,应用医院信息管理系统在当地医院有一定影响等方面来评价。   四、经济效益从医疗收入与支出指标、患者费用负担、医疗费用指标、减少漏费 欠费和人情费、严格执行物价和物资管理等,通过控制“跑、冒、滴、漏”,开展成 本核算,增收节支来综合评价。   五、医疗质量从严格规范业务流程、医疗文书、基础医疗工作等方面的量化数据 来评价。   六、系统是否运行平稳、顺畅、安全,各子系统的应用效果是否达到功能要求, 是否实现了数据共享。软件功能在医疗、教学、科研和管理等方面是否发挥了重要作 用,分析评价资料是否齐全。   七、软件支持的计算机管理功能是否得到了充分的发挥,是否废止了手工信息处 理方式。   八、各项信息录入、处理、传输、存储、输出等过程是否准确、规范、可靠、完 整、系统、安全。   九、网络系统的建设是否达到了第二章中规定的建设配置要求。   十、软件系统的功能是否符合本规范第三章的中医医院信息系统软件的功能要求, 以及中医院的特殊性需求和要求。   十一、医院各级领导是否都能熟练操作使用相关软件,特别是主管院长对整个系 统的流程是否熟悉,对医院信息系统的统计数据是否充分利用。   十二、医、药、护、技、管人员是否都能熟练使用本部门应用软件,掌握相关软 件各项功能,熟悉本软件有关的工作流程,掌握一般错误的处理方法。   十三、各种重要系统管理,是否都建立了明确的操作规程;有严格的数据备份制 度、措施和手段,能保证任何情况下数据不丢失。   十四、各项操作是否准确、规范;系统运行是否稳定,没有重大数据质量问题; 网络系统管理是否得当;规章制度是否健全、完善,有检查、监控能力。   十五、数据字典是否规范、完整和准确。   十六、硬件系统、软件系统的安全方案是否完备。   第八章 附则   第六十六条 本规范由国家中医药管理局负责解释。   第六十七条 本规范自发布之日起试行。 (3)

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