２００１年５月１５日　闽劳社［２００１］２３７号 各设区的市劳动局、医改办： 　　根据劳动和社会保障部４月在郑州召开的医疗保险工作会议精神，结合各设区的 市同商业保险公司开展商业医疗保险谈判草签的协议情况，经研究，现就各设区的市 在正式签订商业医疗保险协议中应注意的几个问题，通知如下： 　　１、商业医疗保险是基本医疗保险参保职工为解决支付大额医疗费用（包括住院、 门诊特殊病种超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用）的困难，由 各统筹地区医疗保险管理中心统一筹集资金，通过集体投保，委托商业保险公司管理 的办法。为避免纠纷，各地应制定相应的管理暂行办法，报政府下文确定，并加强做 好宣传工作。 　　２、大额医疗费用资金的筹集，要本着参保职工个人为主、用人单位和医疗保险 统筹基金合理分担的原则，在各统筹地区管理暂行办法中应于明确。 　　３、根据权利和义务对等的原则，凡所有参加基本医疗保险的职工，包括新参加 工作的人员、纳入医疗保险范围的外来工、农民工等，都是大额医疗费用资金筹集的 对象；在参加基本医疗保险同时对应参加商业保险，并对应享受应有的待遇，各地不 应制定两种不同待遇的政策。 　　４、对商业医疗保险赔付范围采用“三目录”应以基本医疗保险“三目录”为基 础并本着有利于维护参保职工利益的原则适当扩大特殊诊疗和用药范围，由省厅统一 与有关商业保险公司协商制定扩大诊疗项目和用药范围，商业保险公司根据基本医疗 保险目录和省制定的扩大的范围审核理赔，原则上不要使用审批办法。个别特殊情况， 还要超过扩大目录范围，应通过双方协商解决。 　　５、商业医疗保险的赔付方式，通常采取由商业保险公司向医疗保险管理中心理 赔的方法为妥，个别地区若采取直接由商业保险公司向个人赔付的方式，应制定预赔 制度，尽可能做到参保职工只支付应该由其自负的医疗费，其余的均由商业医疗保险 预赔。明确赔付时限，一般情况理赔响应时限为７天，最长不超过３０天完成。 　　６、由于基本医疗保险最高支付限额即是商业医疗保险起付标准，因基本医疗保 险最高支付限额，随年度平均工资水平的增长而提高，相应的商业医疗保险赔付起点 也抬高。而商业医疗保险最高赔付限额不随之抬高所产生的商业医疗保险少赔付部分， 应制定补充协议明确处理办法，原则上应返归各统筹地区医疗保险管理中心管理，主 要用于超商业医疗保险最高赔付限额以上的社会医疗救助费用以及推进商业医疗保险 学习培训管理工作。 　　７、首次商业医疗保险合同期限为三年（２００１年１月１日起，至２００３年 １２月３１日止）。各地应确保月底完成协议签订工作，并明确从２００１年１月１ 日与基本医疗保险同时组织实施。 (3)