２００２年８月１日　闽劳社［２００２］文２８８号 省医疗保险管理中心、省级医疗保险各定点医院： 　　加强医疗保险费用管理，克服浪费、减轻参保人员负担是保证医疗保险制度改革 顺利实施的关键。根据省部属驻榕单位医疗保险和商业补充医疗保险运行一年半来的 情况，结合医疗服务管理常规，现就强化医疗保险服务管理特别是加强大额医疗费用 管理的有关问题通知如下： 　　一、规范医疗服务行为，控制不合理医疗支出 　　１、普通门诊和门诊特殊病种治疗，应严格遵循处方用药管理有关规定，急性病 一般不超过三日常用量，慢性病不超过七日常用量，特殊情况一般也不应超过两周常 用量，不得擅自超剂量用药。 　　２、参保患者住院期间的常规治疗用药应下达长期医嘱，并按医嘱要求执行，陈 抢救外，临时医嘱药量一般不得超过两日常用量，不得将长期医嘱用药通过临时医嘱 一次性取药，防止套取、囤积、搭车开药等违规医疗行为的发生，要逐步降低医药费 占医疗总费用比例，重点要控制高价辅助药品的滥用，各辅助药品的费用控制比例列 入医保年度考核指标内容。 　　３、参保患者出院带药，一般应控制在七日常用量内，且费用不超过１０００元， 不应开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品。 　　４、严格控制转外就医，加强转外就医疗费用的审核，拟增加个人先行自付比例， 自付比例另文规定。 　　５、严格掌握出入院标准，不得推诿、拒收符合住院条件的参保患者，不得将不 符合出院条件的参保患者安排出院，也不得将符合出院条件的参保患者滞留医院。 　　以上规定如遇特殊情况，由定点医院医保办审批，审批件（或复印件）于每月报 结算单时一并送省医疗保险管理中心备案。 　　二、加强医疗保险稽查，规范医疗服务行为 　　１、省医疗保险管理中心要加强医疗保险政策宣传，及时向每一位住院参保患者 发放住院须知，以使参保患者了解医疗保险政策，自觉遵守医疗保险管理规定，维护 自身合法权益。 　　２、加强医疗服务的环节管理，深入临床征求患者意见，检查医疗护理质量，重 点监督检查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价的管理情况，及时发现医疗服 务管理中的问题，采取相应的措施，防止医保险基金的流失，促使医疗服务逐步走向 规范化管理轨道。 　　３、充分发探省医保中心信息管理系统管控作用，增强管理力度，提高管理水平。 省医疗保险管理中心对普通门诊与特殊病种费用实施实时、动态监控，主要定点医院 住院医疗费用要求做到每日传送、逐日临控管理。在不断完善管理软件的同时，分别 对门诊就诊次数与医疗费用异常、分解住院、目录不对应、重复用药、超量用药、超 标收费、错账及重点贵重药品实行监控稽查。 　　４、严格执行医、保双方协方，并制定医疗费用稽核制度和处理办法。对定点医 疗机构、定点零售药店不合理费用，按协议要求予以剔除，如进入商保赔付阶段，商 业补充医疗保险承保公司拒赔相关费用，对违反管理规定的定点单位和参保个人依据 不同情况分别采取，列为医疗保险监控系统重点监控对象、友情提示、约见了解情况、 提请单位帮助教育、通报批评、违规费用追缴、暂时冻结医保卡实行现金垫付后报销 的结算方式、暂时停止违规医生从事医疗保险医疗服务、暂时停止违规医院从事医疗 保险医疗服务、暂时停止违规医院从事医疗保险医疗服务并限期整顿、整顿无效者取 消定点资格，如属严重骗取医疗保险基金行为则通过法律途径追究当事人法律责任等 方式进行处理。 　　三、调整部分医疗保险药品自付比例，引导医生和患者合理用药，适当增加抗肿 瘤治疗药品商业补充医疗保险赔付品种和费用，减轻重症患者负担 　　针对医疗保险运行管理实际情况，对部分医疗保险药品调整个人自付比例，具体 品种另行文明确。同时根据省医疗保险制度改革领导小组的意见，通过与大额医疗费 用商业补充医疗保险承保公司协商，增加个别抗肿瘤治疗药品商业赔付品种。 　　四、完善住院单病种费用支付标准和办法 　　根据有关文件精神，并针对医保启动一年半来运行中存在的问题，应尽快完善 “住院单病种费用支付计算办法”，具体由省医疗保险管理中心与省级医疗保险有关 定点医院协商，并请商业补充保险承保公司参与，近期尽快确定恶性肿瘤、肝硬化等 病种住院治疗费用定额结算标准和办法。 　　结算标准原则上医保（含商业补充保险）平均标准要比社会平均标准高些，专科 医院要比综合医院高些，可采取“节余有奖、超出分担”结算办法，具体以协议形式 明确。今年下半年试行，今后逐步完善。 (3)