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杭州市人民政府关于修改《杭州市城镇基本医疗保险办法》的决定(二)

杭州市人民政府令第217号颁布时间:2004-11-30

  第二十五条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费; 个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部 分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。   第二十六条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。   第五章 基本医疗保险待遇   第二十七条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参 保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视 为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医 疗保险基金支付范围。   因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。   因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参 保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部 分外,其余医疗费由参保单位承担。   第二十八条 中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连 续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非农户籍以外的人员 可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。   第二十九条 参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位 或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。   第三十条 基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。   参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费, 其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病 医疗补助统筹费。   第三十一条 下列情况为基本医疗保险缴费年限:   (一)基本医疗保险实际缴费年限;   (二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;   (三)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。   以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。   第三十二条 本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的, 按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:   (一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时 间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上 增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的 医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。   (二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以 上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中 断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。   (三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以 上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中 断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。   (四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以 下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间 3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。   第三十三条 参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也 可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。   已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点 医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人 全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。   第三十四条 退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员 在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机 构,其中一家必须为社区医疗卫生服务机构,并可根据本人意愿按月调整门诊约定医 疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至 相应的定点医疗机构诊治。   退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。   第三十五条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定 结算:   (一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗 机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。每次住院均 设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算, 第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算;其中,参保人员因患各类恶性 肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住 院治疗(含多次住院治疗)的,在一个自然年度内,按首次住院的定点医疗机构等级 计算一次住院起付标准。   (二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。   (三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医 疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算, 最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。   (四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人 共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:   1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担 15%;   2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;   3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;   4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。   第三十六条 在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住 院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。   第三十七条 在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:   (一)退休前为1000元;   (二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为 350元;   (三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作 的老工人为200元。   第三十八条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人 帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊 起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:   (一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的,由参保单位 和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须 经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。   (二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中 个人承担比例为20%。   (三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊 统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国 前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。   第三十九条 灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前 发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。   前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先 由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。   第四十条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗 费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的 医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医 疗费为规定比例的80%。   参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的 100%。   第四十一条 参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗 机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的 10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。   第四十二条 常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住 满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定 点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医 疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。   第四十三条 临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一 家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至 第四十条的有关规定办理。   临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单 列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先 由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。 其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。   第四十四条 参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本 医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费 后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。   第四十五条 参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范 围:   (一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;   (二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;   (三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;   (四)出国、出境期间发生的;   (五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;   (六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;   (七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。   第四十六条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医 疗费,由同级人民政府研究解决。   第四十七条 为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照 企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补 充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。 职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低 于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。   第四十八条 市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人 民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个 人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后, 其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人 员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。   二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先 行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基 金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。   本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定 执行。   第四十九条 离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前 规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。   第五十条 企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属 的医疗费,由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机 构统一管理。   第六章 重大疾病医疗补助   第五十一条 重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:   (一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的 补贴中提取一部分;   (二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内 《杭州市困难家庭救助证》的参保人员免缴。   重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。   第五十二条 在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住 院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为 12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构 就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。   第五十三条 参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基 本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保 障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位 无力解决的,可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。   参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。   第七章 基本医疗保险服务与管理   第五十四条 经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门 批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗 机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药 店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社 会公布。   定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制 定。   第五十五条 医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务 协议,明确双方的权利和义务。   第五十六条 建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度,形成医 疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。   第五十七条 定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术 规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优 质、高效、合理的基本医疗服务。   定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。   第五十八条 退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求,为 退休人员就医、转诊和购药提供方便。   第五十九条 基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。参保人员凭基 本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。   基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。   第六十条 定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。   第六十一条 医疗费的结算按以下规定执行:   (一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费,由定点医疗机构按月与医保经办 机构结算。   (二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按本办法规定实时结算 的,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算;由参保人员或参保单位先行支付的, 由其与医保经办机构定期结算。   (三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药 店按月与医保经办机构结算。   (四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由市医保经办机构与门 诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。   医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的,可在调查期间暂时改变其结算方 式。   超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。   退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另 行制定。   第六十二条 劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险 社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督 检查。   第六十三条 劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查, 规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公 布。   第六十四条 审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行 审计,确保基本医疗保险基金的安全。   第八章 法律责任   第六十五条 参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责 令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额 2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重 的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医 疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。   第六十六条 参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基 本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的, 对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和 其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款:   (一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;   (二)虚报、重报医疗费的;   (三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;   (四)其他违反基本医疗保险规定的行为。   第六十七条 参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规 定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以 下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗 保险待遇:   (一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的;   (二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的;   (三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;   (四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规 定不符药品的;   (五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的;   (六)其他违反基本医疗保险规定的行为。   第六十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回 违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比 例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其 整改,给予警告,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可 暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重,或拒不整改及整 改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:   (一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基 本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;   (二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保 人员继续滞留住院的;   (三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;   (四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生 的医疗费与病情不符的;   (五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、 治疗或重复检查、治疗的;   (六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规 定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;   (七)不按处方剂量规定,超量给药的;   (八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或 其他物品的;   (九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;   (十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;   (十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;   (十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。   第六十九条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反 规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例, 在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给 予警告,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重, 或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:   (一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(售)药品或超剂量配 (售)药品的;   (二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支 付的;   (三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的;   (四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;   (五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;   (六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;(七)其他 违反基本医疗保险规定的行为。   第七十条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责 令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任 人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。   (一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的;   (二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费 的;   (三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;   (四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;   (五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;   (六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;   (七)其他违反基本医疗保险规定的行为。   第七十一条 劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员滥用职权、玩 忽职守、徇私舞弊的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。   第七十二条 违反本办法规定,涉及其他法律、法规的,由有关行政主管部门依法 给予处罚。   第七十三条 当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申 请行政复议或提起行政诉讼。   第九章 附  则   第七十四条 本办法施行前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇 工,仍可按原参保形式参加基本医疗保险。   第七十五条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准,以 及转院、转诊等具体办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。   第七十六条 本办法自2004年1月1日起施行。2002年11月18日杭州 市人民政府公布的《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)同时废 止。 (3)

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