１９９６年４月１８日　沪医保（１９９６）第１１号 　　近年来，本市公费、劳保医疗的管理工作在各方面的努力下不断得到加强，但由 于种种原因管理工作的难度也有所增加。历年来公费、劳保医疗的一些规定，由于时 间的延续和管理人员的更迭，在实际操作中未能得到很好地执行。为此，我们根据国 家及本市有关部门制定的公费，劳保医疗规定，制定了《上海市公费医疗、劳保医疗 报销范围，项目和费用标准》、《关于本市各级医疗机构执行公费医疗、劳保医疗制 度规定》，以进一步重申这方面的规定，为各单位加强公费、劳保医疗管理提供方便， 并为职工医疗保险制度改革的实施创造有利的条件。 　　请遵照执行。 附件一：上海市公费医疗、劳保医疗报销范围、项目和费用标准 　　一、报销范围 　　(一)报销范围 　　职工符合下列就医规定，因疾病、主育（含计划生育）、工伤、职业病等事由在 国家，集体医疗机构所发生的费用： 　　１．职工在指定或挂钩的医疗机构（含单位内部设立的医疗机构）门急诊就医或 住院治疗的医疗费用。 　　２.职工因急症在就近医疗机构就诊的医疗费用。 　　３.职工因急诊按规定已办妥转诊或批准手续后在就近医疗机构住院的医疗费用。 　　４.经指定或挂钩的医疗机构办理市内转诊后在有效转诊期内就医或住院的医疗 费用。 　　５.职工赴外地出差、探亲期间，在当地国家、集体医疗机构（卫主院以上的医疗 机构）就诊的医疗费用。 　　６.职工因长期在外地工作或定居外地期间，在指定的当地国家、集体医疗机构 （乡卫生院以上的医疗机构）就诊的医疗费用。 　　（二）报销范围不包括因下列事由所发生的费用　 　　１.因打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事等造成职工伤害所发生的全部医疗费用 （包括各种鉴定费、验伤费等费用）。 　　２.医疗事故（指经卫生行政部门确定的）发生以后的一切医疗费用。 　　３.未经市卫生局批准的或无收费标准的各种项目的费用。 　　４.专门进行科学研究和临床验证的医疗费用。 　　５.职工经医疗机构住院治疗后通知出院而不出院，或医疗机构故意留滞病人， 其继续住院（包括监护室）所发生的医疗费用。 　　６.职工因下列各种美容整形、矫形和健美需要施行各种手术及治疗处置等发生 的费用（有需要的工伤患者除外）： 　　（１）各种美容、健美治疗，如治疗重险（开双眼皮）、雀斑、粉刺、面部色素 沉着、黑韧、痪疮疤痕、白发、植发、多毛症、减肥、隆鼻、隆乳、穿耳洞、牙漂白、 面膜、美容、健身按摩等费用。 　　（２）矫形治疗，如腋臭、口吃、斜视、义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、 局部义齿）、种植牙、口腔整畸、装义眼、验光配眼镜、近视矫正、打鼾手术（呼吸 窘迫症除外）、矮身材、平足等治疗费用（小儿麻痹症、先天性斜颈、唇腭裂除外）。 　　二、报销项目和费用标准 　　本规定中的报销项目和费用标准指符合本文中报销范围，而发生的检查、治疗、 医疗药品、住院、家庭病床、医疗器具租用品等项目和费用标准，但不包括职工的挂 号费（包括专科、专家门诊挂号费）、出诊费、就诊路费、急救车费、尸体冷藏费、 各种商业性保险费等费用。 　　（一）检查项目和费用标准 　　１．检查项目为职工符合就医规定所发生的检查费、检验费、化验费（包括试 剂）等，其费用标准应以市卫主局规定的有关收费标准为准。 　　２．经医疗机构确定须进行核磁共振（ＭＲＩ）、ＣＴ等费用较昂贵的检查项目， 公费医疗职工在检查前须报市医疗保险局或有关的区、县医疗保险办公室核准；劳保 医疗职工在检查前需由其所在单位核准；急诊病人可先检查后补批。 　　３．检查项目不包括各种咨询费，指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等健康预 测费，染色体检查费（因第一胎胎儿异常及习惯性流产、遗传性疾病除外），各种体 格检查费（国家规定的劳动保护健康检查及炊事员、教养员、保育员除外）。 　　（二）治疗项目和费用标准 　　１．治疗项目为职工符合就医规定所发生的治疗费、诊疗费、材料费、手术费、 注射货、补液费等，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　２．治疗项目不包括生命信息治疗费、优质优价费以及其他各种健身、美容、保 健性质的治疗费用。　　　　 　　（三）医疗药品范围和费用标准 　　１．职工在医疗机构治疗的各种医疗药品范围，应技《上海市公费医疗、劳保医 疗人员药品报销范围》和增删规定，以及市卫生局有关医疗机构自制制剂的使用规定 执行。有关药品的费用标准应根据物价部门审定的零售价格为准；医疗机构的自制制 剂的费用标准，按目前卫生局规定的收费价格为准。 　　２．医疗药品范围不包括未按有关部门的规定核定收费价格的各种自制制剂以及 职工自行购买的药品。 　　３．医疗药品范围不包括中药饮片中的人参（包括参须、条、片）、鹿茸、猴枣、 狗宝、海马、海龙、玛瑙以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）、胎、鞭、尾、 筋、骨、睛等一类药品（危重病人抢救期内或治疗公伤和工伤人员除外）的费用。 　　４．医疗药品范围和费用不包括单方使用中药饮片中的三七、阿胶、阿胶珠、鹿 角胶、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、蹩甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红 花、羚羊、犀角、牛黄、麝香等二类药品的费用。　　　　　　　　 　　（四）住院项目和费用标准 　　１．检查项目为职工符合就医规定所发生的检查费、检验费，化验贺（包括试 剂）等，其费用标准应以市卫主局规定的有关收费标准为准。 　　２：经医疗机构确定须进行核磁其振（Ｍ里）、◇Ｔ等费用较昂贵的检查项目， 公费医疗职工在检查前须报市医疗保险局或有关的区、县医疗保险办公室核准；劳保 医疗职工在检查前需由其所在单位核准；急诊病人可先检查后补批。 　　３．检查项目不包括各种咨询费，指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等健康预 测费，染色体检查费（因第一胎胎几异常及习惯性流产、遗传性疾病除外），各种体 格检查费（国家规定的劳动保护健康检查及炊事员、教养员、保育员除外）。 　　（二）治疗项目和费用标准 　　１．治疗项目为职工符合就医规定所发生的治疗费、诊疗费、材料费、手术费、 注射货、补液费等，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　２．治疗项目不包括生命信息治疗费、优质优价费以及其他各种健身、美容、保 健性质的治疗费用。　　　　 　　（三）医疗药品范围和费用标准 　　１.职工在医疗机构治疗的各种医疗药品范围，应技《上海市公费医疗、劳保医 疗人员药品报销范围》和增删规定，以及市卫生局有关医疗机构自制制剂的使用规定 执行。有关药品的费用标准应根据物价部门审定的零售价格为准；医疗机构的自制制 剂的费用标准，按目前卫生局规定的收费价格为准。 　　２.医疗药品范围不包括未按有关部门的规定核定权费价格的各种自制制剂以及 职工自行购买的药品。 　　医疗药品范围不包括中药饮片中的人参（包括参须、条、片）、鹿肆、猴枣、狗 宝、海马、海龙、玛瑶以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）、胎、鞭、尾、 筋、骨、睛等一类药品（危重病人抢救期内或治疗公伤和工伤人员除外）的费用。 　　医疗药品范围和费用不包括单方使用中药饮片中的三七、阿胶、阿胶珠、鹿角胶、 龟角胶、争厢二仙绞、争权胶，塑甲胶、马宝、珊瑚、蒙瑰、冬虫夏草、藏红花、羚 羊、厢角、牛黄、疆香等二类药品的费用。　　　　　　　　 　　１．住院项目为职工住院治疗（包括监护室）所发生的床位费、观察费、护理费、 住院会诊费等，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。 　　２．住院项目不包括各种住院伙食费、电话费、电炉费、电视费、电冰箱费、住 院陪客费、护工费、特别营养费、点名手术费等。 　　３．特殊需要的费用标准： 　　（１）一名职工占用二个以上床位或包单间病房或住家庭式产房，其床位费用标 准以一个普通床位的费用为准。 　　（２）非因病情需要住进监护病房或特需病房，其费用标准以一个普通床位的费 用为准。 　　（３）职工住进超标准病房，其费用标准以一个普通床位的费用为准。 　　（４）住院护理超过规定的护理级别，其费用标准以规定的护理级别费用为准。 　　（五）家庭病床项目和费用标准 　　１．家庭病床项目为医疗机构所设立的治疗型家庭病床的查床费、家庭病床上门 服务费、检查费、化验费、治疗费、药品费以及产后访视费，其费用标准应以市卫生 局规定的有关收费标准为准。 　　２．家庭病床项目和费用中不包括康复型床位、保健型床位的查床费、上门服务 费以及各种检查费、化验费、治疗费等费用。 　　（六）医疗器具、用品范围和费用标准 　　１．医疗器具、用品范围为职工在医疗机构治疗所必需的医疗器具和用品（包括 经市卫生局批准使用的一次性器具），其费用标准按市卫生局核定的收费标准为准。 　　２．因病情需要，经医疗机构出具证明，安装和使用进口心脏起搏器、进口人工 器官、进口导管等进口器材的费用，其费用标准按不超过国产同类同型产品最高价格 为准。 　　３．医疗器具和用品不包括（工伤及职业病患者除外）： 　　（１）各种矫形、健美器具，例如矫形鞋、畸形垫、假肢、拐杖、轮椅、义眼、 助力器、助听器、健脑器、各种健身器、腰托、平足托、胃托、肾托、阴囊托、疝气 带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、按摩器、药枕、药垫等。 　　（２）医疗机构门急诊、观察室、病房使用的未经市卫生局规定的一次性用品， 如一次性尿布、卫生纸、毛巾、草席、枕头套、被套等。 　　（３）文艺体育运动的防护用品、劳动保护用品、生活用品、保健用品、磁疗用 品。 附件二：关于本市医疗机构执行公费医疗、劳保医疗制度规定 　　一、医疗机构的公费、劳保医疗管理组织　　　　　　　 　　各级医疗机构应设立由主要负责人和有关处（科）室负责人参加的专职管理组织， 并有专人负责管理。 　　二、就医职工验证的规定 　　医疗机构在职工就医时，应核验《公费医疗证》及有关凭证或证件。如发现就医 人员冒用、涂改、伪造凭证或证件等行为，应扣留或记录其凭证或证件，及时报告市 医疗保险局或区、县医疗保险办公室，按有关条款规定予以处置。 　　三、职工的用药规定 　　在医疗过程中，医务人员要严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费 的原则，杜绝浪费。 　　（一）职工门急诊处方用药规定 　　１．处方用药品种 　　（１）每张西药处方限一至五个品种； 　　（２）每张中成药处方限一至三个品种， 　　（３）肿瘤病人一次门诊限一至六个品种（包括稀释剂，辅助用药）； 　　（４）一次门诊不同科别不得开相同药品。 　　２．处方数 　　（１）同一病人看一科门诊只能开一张处方； 　　（２）中西药同用或内服、外用药在一科门诊内同时处方，可以开二张处方，但 品种总量限于五种以内（其中中成药不得超过三个品种）。 　　３．处方用药量 　　（１）急诊处方量：西药、中成药、中药汤剂限一至三天用量。 　　（２）门诊常见病处方量：西药、中成药限一至五天用量，中药汤剂限一至七天 用量。 　　（３）门诊慢性病处方量：西药、中成药、中药汤剂限二周内用量。 　　（４）某些没有严重并发症又需要长期连续服用同一类药物的慢性病（如糖尿病、 高血压、心脏病等），限一个户内用量（不包括中药）。 　　（５）常见病上次门诊药物有二天以上余量的，或慢性病上次门诊药物有一周以 上余量的，本次门诊不可重复续用相同药品。 　　４．处方有效期 　　急诊处方当日有效，门诊处方三日内有效。 　　５．处方用药范围 　　（１）医生每次门诊不得开与本次病情无关的药品，并应有相应的病史记录。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（２）药品范围按《上海市公费医疗，劳保医疗人员药品报销范围》及增删规定 执行。超出该范围规定的药品一律为自费药品。 　　（３）不符合《上海市公费医疗、劳保医疗报销范围、项目和费用标准》及增删 规定的使用范围，一律自费。 　　（４）麻醉、毒、限、剧药处方应遵照国家有关管理麻醉药品的规定和毒、限、 剧药管理制度执行， 　　（５）公费医疗职工因治疗必需而医疗机构缺药又无替代药品时，应由医疗机构 药剂部门外出采购，不得开外配处方（因医疗机构无中药房而指定的“特约中药房” 除外）。劳保医疗职工的门诊外配处方由各单位自行掌握。 　　（二）职工住院用药规定　　　　　　　　 　　１．职工住院期间，医生不得开处与诊断和检查结果无关的药品。 　　２．职工出院带药规定 　　（１）带药范围应符合《上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围》及增删 规定；并不得超出本次出院诊断范围； 　　（２）带药限量为二周，肿瘤化疗病人出院带药限量为一个月； 　　（３）带药品种：一般病人限于五个品种内，患多种疾病或肿瘤病人不得超过六 个品种；不得使用三种以上（含三种）同类药品。　 　　四、职工的检查规定 　　（一）医生对患者应进行针对性检查，不做与本次疾病不相关的检查，不做不必 要的重复检查，所有检查都应有完整的病史记录。 　　（二）严格掌握特殊检查指征，一般应先进行普通检查，普通检查已明确诊断者， 不可再做特殊检查。 　　（三）公费医疗职工做核磁共振（MRI）、CT检查，按原公费医疗管理规定，由 医疗机构门诊办公室或医务处（科）同意盖章后，报市医疗保险局或区、县医疗保险 办公室批准；劳保医疗职工，应在检查前经所在单位核准。 　　五、职工的住院规定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（一）必须严格掌握职工住院收治指征，可以门诊治疗的病人，各级医疗机构不 得收治住院。　　　　　　　　　　　　 　　（二）收治住院的职工，在住院前应有门急诊医生提供必需的检查依据和初步诊 断意见或拟诊。　　　 　　六、职工的出院规定　　　　　　　　　　　　　　 　　（一）医疗机构认为住院职工经治疗后可以出院时，应立即通知其出院。对拒不 出院的职工，应通知其所在单位共同做好工作，并从通知出院之日起所发生的一切费 用，由该职工自费负担。 　　（二）住院职工病情好转或治愈，可以出院时，医疗机构不得故意留滞病人。职 工认为被故意留滞者，可向市医疗保险局或区、县医疗保险办公室投诉，经查实，由 该医疗机构负担从应出院之日起所发主的全部住院治疗费用。 　　七、职工的转诊规定 　　因缺科或限于设备及技术专长等原因，无法明确诊断或无法提供必要的治疗时， 可以转诊或转院。　　　　　　 　　（一）公费医疗职工的转诊，按市卫生局原公费医疗管理办公室规定的转诊手续 办理。 　　（二）劳保医疗职工的转诊，原则上按本单位现行办法和有关部门的规定执行。 　　八、职工的医疗收费规定　　　　　　　 　　（一）收费或记帐内容，必须符合市卫主局、市医疗保险局、市劳动局、市财政 局所制定的《上海市公费医疗、劳保医疗报销范围、项目和费用标准》规定。 　　（二）不符合上海市公费医疗、劳保医疗报销范围、项目和费用标准》规定，应 由病人自理的医疗费用，医院不得记帐，一律由病人自费付现金。 　　（三）医疗机构应制定和加强财务管理制度，认真、及时、正确地填报各种有关 财务结算报表。　　　　 　　（四）对医疗机构违反有关规定收取的医疗费用，医疗保险管理机构或单位有权 不予支付。　　　　　　　　 (5)