一、会计师事务所信息

会计师事务所名称

（中文）

会计师事务所名称

（英文）

成立时间

持有的审计执业资格编号

组织形式

所属国际会计网络（如有）

负责人姓名

职务

联系人姓名

职务

联系电话

电子邮箱

通讯地址

二、会计师事务所内部制度情况

质量控制体系说明

适用的职业道德守则

三、会计师事务所职业声誉和胜任能力

会计师事务所是否具备5年以上从事证券（包括股票及债券）相关审计业务经验：

是，请填写相应信息并提交支持性文件   否

（1）自首次申请年度起（不含），前五个自然年度的证券相关审计业务客户名称（每一自然年度仅需填写资产规模最大的一家审计客户名称）

（2）上述审计客户的审计报告（使用英文版本的，无需翻译件）

在过去3年内，会计师事务所（或者其合伙人、注册会计师）是否因执行证券（包括股票及债券）相关审计业务存在执业质量问题：

1.被法庭判定有任何刑事犯罪，或者成为民事诉讼的被告方，且被判定应承担相关责任？

（其中提到的法庭判定，包括法院的判定以及陪审团的裁决）

     是，请填写相应信息并提交支持性文件   否

（1）诉讼的名称、立案日期以及案件编号

（2）受理该案件的法院、法庭或机构的名称及地址

（3）诉讼中与本所有关的所有被告名称

（4）诉讼涉及的审计报告中被审计实体名称

（5）诉讼中被告相关违法违规事实的描述

（6）诉讼程序的结果，包括对被告的任何判决或制裁

（7）提供上述支持性文件（使用英文版本的，无需翻译件）

3.被行业协会暂停执业，或者被专业机构或行业协会拒绝加入，或者决定终止其申请？

     是，请填写相应信息并提交支持性文件   否

（1）专业机构、行业协会的处理或决定、日期以及编号

（2）专业机构、行业协会的名称及地址

（3）处理或决定涉及的与本所有关的所有相关方名称

（4）专业机构、行业协会的决定可能涉及的审计报告中被审计实体名称

（5）专业机构、行业协会的决定中相关的事实描述

（6）处理或决定的结果，包括整改措施，以及整改结果等

（7）提供上述支持性文件（使用英文版本的，无需翻译件）

四、最近一次涉及质量控制体系检查情况

检查时间

检查机构

检查机构所在国家

检查发现

检查报告

五、沪伦通中国存托凭证审计业务备案表(如适用)

序号

客户名称

证券代码

业务类别

审计期间

业务收费（万元）

审计意见类型

签字

注册会计师

本会计师事务所申请从事沪伦通中国存托凭证相关审计业务，符合申请条件，谨此保证上述报备信息及所附材料全部属实。

负责人代表会计师事务所签字：

备注：若因法律限制无法提供相关信息，请说明相应的法律限制。