１９９７年４月１４日　沪医保［１９９７］２５号 　　为了逐步完善职工医疗保险制度，保障企业职工的基本医疗，根据上海市人民政 府发布的《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》（以下简称 《办法》），制定本实施细则。 　　一、门诊急诊部分项目医疗保险的适用范围 　　（一）急诊观察室 　　急诊观察室医疗是指在二、三级医疗机构急诊观察室的留院观察。 　　留院观察床位包括急诊观察室床位（含市级医疗机构急诊科的床位），以及急诊 ＩＣＵ室床位。 　　（二）门诊部分项目 　　门诊部分项目医疗保险包括职工因患恶性肿瘤进行的门诊化学治疗、放射治疗， 以及患重症尿毒症进行的门诊血透治疗、腹透治疗等。 　　要强化器官移植的规范管理。鉴于肾移植后的门诊抗排异费用较高，考虑到这部 分企业与职工的实际困难，对已发生的和在市卫生局核定的可以开展肾移植的医疗机 构中进行肾移植的病人，其肾移植后在门诊进行的抗排异治疗，目前暂参照肾透析的 医疗保险办法执行。 　　（三）家庭病床 　　家庭病床是指在本市一级约定医疗机构按照有关规定开设的家庭病床，以及经卫 生行政部门核准的、因地区内未设一级医疗机构而承担社区医疗任务的二级约定医疗 机构，按照有关规定开设的家庭病床。 　　纳入医疗保险的家庭病床限于治疗型床位。 　　二、职工就医 　　（一）急诊观察室 　　职工发生急诊观察室治疗情况时，其所在企业应在５日内（节假日顺延）按实填 写《上海市城镇企业职工住院医疗保险住院凭证》（以下简称《住院凭证》），由职 工交至其就诊的医疗机构办理有关手续。 　　（二）门诊部分项目 　　职工应至市卫生局、市医疗保险局规定的承担门诊部分项目病种医疗任务的约定 医疗机构就医。 　　职工所在企业应凭约定医疗机构有关疾病诊断治疗证明（门诊病史或出院小结）， 审核后按实填写《上海市城镇企业职工部分项目医疗保险专用凭证》（以下简称《专 用凭证》），由职工交至就诊的医疗机构办理有关手续。 　　职工因病情需要转院，应至其所在企业重新办理《专用凭证》，交至转入的医疗 机构办理有关手续。企业在职工重新办理《专用凭证》的同时，应收回并注销其原持 有的《专用凭证》。 　　（三）家庭病床 　　职工应凭本市约定医疗机构家床科（组）确认的有关设立家庭病床的证明，经其 所在企业审核后领取《专用凭证》就医。 　　三、《专用凭证》的使用 　　（一）职工所在企业为其职工开具的《专用凭证》一式四联。第一联由职工保管， 在凭证有效期内，作为其就医时享受医疗保险待遇的依据；第二联由职工交至就医的 医疗机构；第三联由企业按月交至其所在地的区县医疗保险办公室；第四联由企业留 存。 　　企业应根据约定医疗机构的有关证明，经审核后确属本细则第一条第二、第三款 所规定的医疗项目，方可开具《专用凭证》。企业为其职工指定的进行门诊部分项目 医疗的医疗机构，原则上应是为其职工作出疾病诊断治疗证明的原住院或门诊医疗机 构。企业为其职工指定的进行家庭病床医疗的医疗机构，原则上应是职工户口所在地 的医疗机构。 　　企业应加强对《专用凭证》的管理，不得同时为同一职工同一医疗项目开具两张 以上（含两张）《专用凭证》。 　　（二）职工在每次就医挂号和付费记帐时，应出示《专用凭证》和有关的身份证 明。 　　（三）职工应在《专用凭证》开具的７日内持《专用凭证》第一、第二联至指定 的医疗机构办理就医确认手续，医疗机构应按规定为其建立病史，并在其治疗期间代 为保管。 　　（四）《专用凭证咱开具之日起３个月内有效。超过３个月后需继续治疗的，应 按规定重新办理《专用凭证》。 　　（五）企业或职工遗失《专用凭证》，或企业发生分立、合并或者终止的，应在 上述情况发生之日起７日内到企业所在地的区县医疗保险办公室办理有关手续。 　　（六）《专用凭证》由市医疗保险局统一印制，任何单位和个人不得伪造、出借、 冒用或者涂改。 　　四、约定医疗机构管理 　　（一）约定医疗机构应严格执行市卫生局和市医疗保险局的有关规定。 　　（二）约定医疗机构在职工就医挂号和收费记帐时，应核验其《专用凭证》和有 关的身份证明。发现伪造、出借、冒用或者涂改的《专用凭证》，应及时予以收缴， 并交由医疗机构所在地的区县医疗保险办公室查处。 　　（三）纳入《办法》所指的门诊急诊部分项目医疗保险结算的约定医疗机构名单 见本细则附件。 　　五、结算与审核 　　（一）《办法》所指的急诊观察室医疗费用，依照《上海市城镇企业职工住院医 疗保险结算办法》结算。 　　医疗机构结算急诊观察室医疗费用时，应填写《上海市城镇企业职工住院医疗保 险医院结算表》（沪医保５号表）及《上海市城镇企业职工住院医疗保险医疗费支付 凭证》。 　　职工因病情需要由急诊观察室直接转入住院后，其在急诊观察室所发生医疗费用 的结算办法，仍按《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。 　　职工因病在外地医疗机构急诊观察室就医，或在本市二、三级医疗机构急诊观察 室留院观察不足５日且未缴纳《住院凭证》的，所发生的属于医疗保险支付范围的医 疗费用由企业填写《上海市城镇企业职工住院医疗保险企业结算表》（沪医保９号表） 及《上海市城镇企业职工住院医疗保险医疗费支付凭证》，向企业所在地的区县医疗 保险办公室申请结算。 　　（二）《办法》所指的门诊部分项目和家庭病床的医疗费用中，３０％的医疗费 用应由企业和职工合理分担，医院在收取３０％医疗费用时应开具门诊医药费收据， 并在收据的空白栏目处填写（或打印）“３０％部分”字样，同时填写（或打印）相 应的金额；应由医疗保险支付的医疗费用，由医疗机构向其所在地的区县医疗保险办 公室申请结算。 　　医疗机构向所在地的区县医疗保险办公室申请结算门诊部分项目和家庭病床的医 疗费用时，应填写《上海市城镇企业职工门诊部分项目医疗保险医院结算表》（沪医 保７号表）及《上海市城镇企业职工门诊部分项目医疗保险医药费支付凭证》。 　　（三）医疗机构向医疗保险管理机构申请结算的医疗费用，必须符合医疗保险范 围、项目和标准等有关规定。医疗保险管理机构审核医疗费用时，医疗机构应为其提 供需要的有关资料。 　　（四）职工因特殊原因未使用《专用凭证》，而发生的属于医疗保险支付范围的 医疗费用，由企业填写《上海市城镇企业职工门诊部分项目医疗保险企业结算表》 （沪医保１１号表）及《上海市城镇企业职工门诊部分项目医疗保险医药费支付凭证》， 向企业所在地的区县医疗保险办公室申请结算。 　　（五）门诊急诊部分项目医疗保险费的结算申报、审核和拨付办法，依照《上海 市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》执行。 　　六、其他 　　（一）本实施细则由市医疗保险局负责解释。 　　（二）本实施细则自１９９７年５月１日起施行。 附：上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险结算医院名单 　　一、急诊结算单位 　　本市及外埠二、三级医疗机构急诊观察室。 　　二、部分门诊病种结算单位 　　１．放射治疗结算单位（２０所）： 　　黄浦区：第二军医大学附属长征医院、黄浦区中心医院； 　　南市区：上海第二医科大学附属第九人民医院； 　　卢湾区：上海第二医科大学附属瑞金医院； 　　徐汇区：上海医科大学附属中山医院、上海市第六人民医院、上海医科大学附属 肿瘤医院、上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院、中国福利会国际和平妇幼保健院； 　　静安区：华东医院、静安区中心医院、静安老年医院； 　　长宁区：纺织工业局第三医院； 　　普陀区：上海铁道大学附属甘泉医院； 　　闸北区：上海铁路局中心医院； 　　虹口区：上海市第一人民医院； 　　杨浦区：上海第二医科大学附属新华医院、上海市第一肺科医院、第二军医大学 附属长海医院； 　　宝山区：上海第二医科大学附属宝钢医院。 　　２．化学治疗结算单位： 　　本市二、三级医疗保险约定医疗机构。 　　３．重症尿毒症血液透析结算单位（暂定５８所）： 　　黄浦区：上海第二医科大学附属仁济医院、第二军医大学附属长征医院、黄浦区 中心医院、黄浦区外滩街道医院； 　　南市区：上海第二医科大学附属第九人民医院、上海市第二人民医院、上海港医 院； 　　卢湾区：上海第二医科大学附属瑞金医院、上海中医药大学附属曙光医院、卢湾 区东南医院； 　　徐汇区：上海医科大学附属中山医院、上海市第六人民医院、上海中医药大学附 属龙华医院、上海市第八人民医院、徐汇区宛平医院； 　　静安区：华东医院、上海医科大学附属华山医院、静安区中心医院、邮电医院； 　　长宁区：长宁区中心医院、长宁区同仁医院、空军第四五五医院、陆军第八五医 院、武警上海市总队医院； 　　普陀区：上海铁道大学附属甘泉医院、普陀区中心医院、普陀区利群医院、纺织 工业局第一医院、普陀区长征地段医院、普陀区宜川街道医院； 　　闸北区：上海铁路局中心医院、闸北区中心医院、闸北区市北医院； 　　虹口区：上海市第一人民医院、上海中医药大学附属岳阳医院、上海市中西医结 合医院、上海建工医院、上海海员医院、海军第四一一医院、曲阳医院； 　　杨浦区：上海第二医科大学附属新华医院、第二军医大学附属长海医院、杨浦区 中心医院、纺织工业局第二医院、杨浦区安图医院； 　　闵行区：上海市第五人民医院； 　　宝山区：上海第二医科大学附属宝钢医院、宝山中心医院、吴淞中心医院、宝山 区刘行镇卫生院； 　　浦东新区：上海市东方医院、上海市第七人民医院、浦东新区人民医院、浦东新 区浦南医院； 　　南汇县：南汇县中心医院； 　　奉贤县：奉贤县中心医院； 　　金山县：上海医科大学附属金山医院、金山县中心医院。 　　三、家庭病床结算单位： 　　１、本市直接承担社区卫生服务任务的一级约定医疗机构。 　　２、因地区内未设一级医疗机构而直接承担社区卫生服务任务的部分二级约定医 疗机构结算名单另定。 (3)