２００４年６月３０日　冀劳社［２００４］５４号 省直医疗保险各定点医疗机构、定点药店及有关单位： 　　为进一步加强省直医疗保险费用结算管理，减少浪费，控制医疗费用的不合理增长， 科学合理使用医保基金，根据医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则，结合省直医疗 保险基金实际运行情况，在认真调研、论证的基础上，制定了《河北省省直职工医疗保 险费用结算管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 附件：河北省省直职工医疗保险费用结算管理暂行办法 　　第一章　总则 　　第一条　为加强省直基本医疗保险费用结算管理，科学合理使用医疗保险基金，根 据劳动和社会保障部等五部委局《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意 见的通知》（劳社部发［１９９９］２３号）和《河北省省直职工基本医疗保险实施细 则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险 暂行办法》、《河北省省直职工大病医疗保险暂行办法》（冀政办［２００１］２号） 的要求，制定本办法。 　　第二条　省医疗保险管理中心、省直医疗保险定点医疗机构和定点零售药店及参保 职工之间的基本医疗保险、公务员医疗补助保险、补充医疗保险、大病医疗保险费用结 算，适用本办法。 　　第三条　医疗保险费用结算的原则实行“以收定支、收支平衡、略有结余”，保障 医疗保险基金安全运营。 　　第四条　省医疗保险管理中心与省直定点医疗机构和定点零售药店结算门诊医疗费， 以服务项目支付为主，并结合医疗保险服务质量考核结果进行结算。 　　第五条　省医疗保险管理中心与省直定点医疗机构结算由统筹基金支付住院医疗费， 采取“总量控制，动态管理，项目审核，超支分担，结余分成，违规扣除，合理结算” 的办法，并结合医疗保险服务质量考核结果进行结算。 　　第二章　结算范围 　　第六条　医疗保险基金支付范围必须符合《河北省基本医疗保险药品目录》规定的 各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种治疗和《河北省基本医疗保险 服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务，同时属于下列范围的医疗费用： 　　（一）参保职工门诊就医购药，使用个人账户发生合理的医疗费用。 　　（二）除参保职工个人自负的住院医疗费用外，起付标准以上，医疗保险统筹基金 支付１５００００元以下的住院医疗费用。 　　第三章　结算方式 　　第七条　参保职工在省直定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药发生的医疗 保险费用，凭医疗保险ＩＣ卡，使用个人账户与省直定点医疗机构和定点零售药店划卡 记帐结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付。省医疗保险管理中心，根据省直 定点医疗机构和定点零售药店凭个人账户的划卡记帐记录，在扣除不合理医疗费用的基 础上与其结算。 　　第八条　参保职工在省直定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照《河北省省直职 工基本医疗保险实施细则》和《河北省省直职工大病医疗保险暂行办法》的规定，应由 个人自负的，由本人用现金与定点医疗机构结算；由统筹基金支付的，由省直定点医疗 机构凭医疗保险ＩＣ卡划卡记帐。省医疗保险管理中心，根据省直定点医疗机构凭医疗 保险ＩＣ卡划卡记帐记录，在扣除不合理医疗费用的基础上与其结算。 　　第九条　在一个医疗保险年度内，省医疗保险管理中心与省直各定点医疗机构结算 由统筹基金支付的住院医疗费用时，每月确定一个统筹基金支付医疗费用的总量，按其 总量再确定省直各定点医疗机构由统筹基金支付的月定额标准，并按月拨付。如果用于 支付医疗费用的统筹基金总量不敷使用，按不敷使用的比例相应降低定额结算标准。 　　（一）月定额标准的确定：本月该定点医疗机构定额标准＝本月该定点医疗机构前 三年相同月份由统筹基金支出的住院次均费用平均值（剔除超过本月相同等级定点医疗 机构前三年相同月份由统筹基金支出的住院次均费用平均值２０％以上部分）×本月该 定点医疗机构前三年相同月份住院人次的平均值（本月三级定点医疗机构和二级定点医 疗机构，因合理因素造成的住院人次增多，且增多的住院人次分别在本月该定点医疗机 构前三年相同月份住院人次平均值４％和２％以内的，省医疗保险管理中心核实后，可 按其实际住院人次计算）。２００３年度月定额标准的确定按本办法执行，以后每年月 定额标准的确定，根据其本年度医保基金收缴的总量，需作调整时另行通知，不需调整 的仍按本办法执行。 　　（二）结算时，省医疗保险管理中心对在省直定点医疗机构发生应由统筹基金支付 的住院医疗费用超过月定额结算标准的，超支部分由定点医疗机构和省医疗保险管理中 心分担，超过月定额结算标准１５％以下（含１５％）的，省直定点医疗机构负担４０％， 省医疗保险管理中心负担６０％；超过月定额结算标准１５％以上，省直定点医疗机构 负担７０％，省医疗保险管理中心负担３０％。超支后应由省医疗保险管理中心负担的 费用与下月应拨付的费用同时拨付。 　　（三）结算时，省医疗保险管理中心对在省直定点医疗机构发生应由统筹基金支付 的住院医疗费用在月定额结算标准９０％及以上——１００％以下（含１００％）的， 按月定额结算标准全部拨付；未达到月定额结算标准９０％的，结余部分的３０％奖励 定点医疗机构。其奖励的费用与下月应拨付的费用同时拨付。 　　（四）加强对医疗费用支出审核监督力度，对省直定点医疗机构和定点零售药店经 核实发生的违规费用，从下月应拨付的费用中按规定扣除；对符合规定的医疗费用按规 定的时间拨付。 　　第十条　属于省财政全额拨款参保单位中的生育住院、工伤（指工伤后一次性门诊、 住院及后遗症的诊治）和二等乙级及其以上革命伤残军人门诊、住院实行现金看病，其 发生的医疗费用按规定审核报销。 　　第十一条　参保职工因诊治急诊抢救病种目录所列疾病（含因公出差或探亲期间） 和经批准转诊转院在非定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，然后按医疗保险 有关政策规定按项目审核报销。 　　第十二条　属于急诊抢救病种目录所列疾病由门诊抢救转为住院治疗的，视同一次 住院，门诊紧急抢救、住院医疗费用累计计算由统筹基金支付时，在同一级别医疗机构 门诊紧急抢救、住院的，执行该级别医疗机构统筹基金起付标准和自负比例；在不同级 别医疗机构门诊紧急抢救、住院的，执行高级别医疗机构的统筹基金起付标准和自负比 例。 　　第十三条　省直各定点医疗机构要严格控制转诊、转院率，在办理转诊、转院手续 时，按照逐级转诊、转院的原则，二级和部分三级省直定点医疗机构（不含河北省人民 医院、河北医科大学第一、二、三、四附属医院、省中医院）对于不能诊治的患者，可 转往三级省直定点医疗机构中的河北省人民医院、河北医科大学第一、二、三、四附属 医院、省中医院诊治，其每月转诊、转院率控制在４％以内（含４％），超出转诊、转 院率４％以上的，从下月应拨付的费用中，按该定点医疗机构本月住院人次费用平均值 扣除超出转诊、转院率相应人次的费用；三级定点医疗机构中的河北省人民医院、河北 医科大学第一、二、三、四附属医院、省中医院对于不能诊治的患者，经省医疗保险管 理中心批准转外地（北京、天津、上海）诊治的，其每月转诊、转院率控制在３％以内 （含３％），超出转诊、转院率３％以上的，从下月应拨付的费用中，按该定点医疗机 构本月住院人次费用平均值扣除超出转诊、转院率相应人次的费用。 　　第十四条　跨医疗保险年度使用ＩＣ卡发生的住院医疗费用和现金发生的门诊、住 院医疗费用，分别按结算时和在省医疗保险管理中心现金报销时医疗保险年度的费用结 算。 　　第十五条　异地安置的退休人员（含常驻外地的在职职工）医疗保险个人账户金额 拨付给其所在单位，由所在单位发给本人，作为门诊就医购药使用；在本人定点医疗机 构住院发生的医疗费用先由个人垫付，然后按医疗保险政策规定按项目审核报销，如果 一次住院，由统筹基金支付的医疗费用超过同级别省直定点医疗机构定额结算标准平均 值时，按其定额标准平均值结算。 　　第四章　结算程序 　　第十六条　省医疗保险管理中心与省直定点医疗机构和定点零售药店在结算时，实 行按月结算和年终清算： 　　（一）按月结算 　　按月结算时，省直定点医疗机构和定点零售药店应于每月２８日前，将上一结算月 发生的医疗费用明细表及有关情况报省医疗保险管理中心，省医疗保险管理中心核准后， 于３０日前按应付金额的９０％拨付给省直定点医疗机构和定点零售药店，其余１０％ 的费用留作与医疗保险服务质量挂钩的保证金。 　　（二）年终清算 　　年终清算时，根据年终考核的情况及结果，按下列的方法清算：年终总评９０分以 上（含９０分）的，将其保证金的全部分别拨付给省直定点医疗机构和定点零售药店； 年终总评分８０分以上（含８０分）——９０分以下的，将其保证金的８０％分别拨付 给定点医疗机构和定点零售药店；年终总评分７０分以上（含７０分）——８０分以下 的，将其保证金的６０％分别拨付给定点医疗机构和定点零售药店；年终总评７０分以 下的，将其保证金全部扣除。 　　第五章　其他问题 　　第十七条　参保职工住院发生的医疗费用在起付标准以下（含起付标准）的，不视 为一个住院人次。 　　第十八条　同一参保职工因同一病种住院治疗出院后，若十五日内非急诊再次返院 住院治疗的，原则上其返院住院治疗的费用，全部由其上次所住医院负担（从下月应拨 付的费用中扣除）。 　　第十九条　省直定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和 公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行出入院标准，不得分解出入院人次，不得 推诿病人，如有违规操作的按《河北省省直职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协 议文本》的有关规定执行。 　　第二十条　省医疗保险管理中心每年会同有关部门按《省直城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构、定点零售药店服务质量考核办法》对省直定点医疗机构和定点零售药店 进行服务质量年度考核，并在年终清算时，根据考核的情况及结果按本办法的第十六条 第二款的规定相应的返还和扣除医疗保险服务质量挂钩保证金。 　　第二十一条　本办法自二○○四年一月一日起执行。以往有关医疗费用结算规定与 本办法不一致的，均以本办法为准。　　　　　　　　　　　　　　　　(1)